Клинический случай представлен Виссарионовым Сергеем Валентиновичем -
    дмн, научным руководителем клиники патологии позвоночника и нейрохирургии, заместителем директора по научной работе Федерального государственного учреждения “Научно-исследовательский детский ортопедический институт им.Г.И.Турнера Росмедтехнологий”.





Пациентка П., 10 лет была госпитализирована в отделение патологии позвоночника и нейрохирургии ФГУ «НИДОИ им. Г.И.Турнера Росмедтехнологий» с жалобами на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией в нижние конечности (больше справа), слабость в правой нижней конечности, хромоту.

Из анамнеза известно, что с шестилетнего возраста отмечала боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, возрастающую с возрастом пациентки. В последние 2 года наблюдалось усиление болевого синдрома, ограничение наклона туловища вперёд и невозможность поднять выпрямленные нижние конечности в положении «сидя». В течение этого времени больная получала консервативное лечение в восстановительном центре и санатории по месту жительства. Установлен диагноз: спондилолистез L5 позвонка, нейропатия седалищного нерва с парезом правой стопы, и вследствие неэффективности проведенной терапии рекомендовано хирургическое лечение.
При поступлении:
Status localis: Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Ходит самостоятельно, хромая на правую ногу, степпаж справа. Отмечается гипермобильность суставов верхних конечностей. Правая нижняя конечность в вынужденном положении наружной ротации. Halux valgus 1-х пальцев обеих стоп. Своды стоп уплощены. Вальгусная деформация голеностопных суставов. Правое надплечье на 1,0 см выше правого. Рёберный угол прямой. Треугольники талии ассиметричны. Ось позвоночника отклонена влево в поясничном отделе, там же имеется мышечный валик. Грудной кифоз и поясничный лордоз усилены. Наклон туловища вперёд ограничен и резко болезненный. Нижний край правой лопатки на 0,5 см выше угла левой лопатки.
Неврологический статус: Сила мышц нижних конечностей снижена больше в дистальных отделах справа. Сухожильные периостальные рефлексы средней живости, S>D. Положительный симптом Россольмо-Вендеровича нижний слева. Положительный симптом Лассега с обеих сторон, D>S. Положительный симптом «посадки» с двух сторон, D>S. Болезненность в точках Вале правой нижней конечности. Чувствительность снижена справа по задней поверхности бедра, наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы. Координаторные пробы не нарушены.
Результаты обследования
Лучевое исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника: Рентгенография, МРТ и КТ: тело L5 позвонка смещено кпереди на весь поперечник поверхности тела S1 позвонка и наклонено кпереди. Значительная зона перерыва в межсуставных отделах дужек L5 позвонка с недоразвитием дужек.  Spina bifida posterior displastica S1-S5 – «зияющий крестец». Дорсальная медиальная грыжа диска L4-L5 до 5,9 мм. Компрессия дурального мешка. Дорсальная протрузия диска L3-L4 до 4,4 мм. Деформация позвоночного канала, максимально выраженная на уровне L5-S1. Деформация диска L5-S1, дегенерация вещества диска, протрузия диска кпереди. Снижение высоты диска L4-L5 в заднем отделе. Признаки нарушения структуры пульпозного ядра дегенеративного характера.  Деформация тела L5 позвонка со снижением высоты в заднем отделе. Левосторонняя сколиотическая дуга Th12-L4 12° по Cobb. Гипоплазия 12-й пары ребер.
Нейрофизиологическое исследование: по данным ЭМГ отмечается снижение общего электрогенеза в 1,5-2,5 раза от нормы амплитуды ЭМГ продольных мышц спины. Наиболее выраженные изменения в поясничном отделе на уровне L1-L5-S1 без значительной асимметрии. Структура ЭМГ с сочетанием надсегментарной и сегментарной гиперсинхронизации.
Стабилометрическое исследование: имеются данные комбинированных постуральных нарушений. Дисфункция статокинетической системы IV степени органического генеза. Косвенные признаки патологии крупных суставов правой нижней конечности, проприоцептивные нарушения.
Заключение невролога: Нижний правосторонний монопарез. Нарушения чувствительности по типу гемигипестезий справа.
Заключение генетика: не исключается недифференцированная соединительнотканная дисплазия с элерсоподобным фенотипом.
Заключение офтальмолога: расходящееся альтернирующее содружественное косоглазие обоих глаз.

Оперативное вмешательство:
Задачи хирургического лечения спондилолистеза у данной пациентки делятся на две группы:
1-я группа – ортопедические:
- редукция тела L5 позвонка и стабилизация пояснично-крестцового сегмента позвоночника в достигнутом положении;
- восстановление сагиттального и фронтального профилей пояснично-крестцового отдела позвоночника.
2-я группа – нейрохирургические:
- купирование болевого синдрома;
- ликвидация вертебро-медулярного конфликта;
- восстановление анатомии позвоночного канала.

Возможные варианты оперативного лечения:

          Операция выполнена одномоментно только из одного дорсального доступа, под нейрофизиологическим интраоперационным контролем и включала следующие этапы:  

• удаление дуги L5 позвонка;
• ревизию позвоночного канала и радикулолиз;
• транспедикулярную фиксацию и редукцию тела L5 позвонка системой Tenor Trauma (“Medtronic Sofamor Danek, Inc.”, США);
• дискэктомию и межтеловой корпородез аутокостью на уровне L5-S1 позвонков;
• задний локальный спондилодез аутокостью.

        
 Клинически после хирургического лечения болевой синдром у пациентки купировался в течение 4 дней. В течение первых 2-3 недель после операции отмечено увеличения объема движений в правой нижней конечности и регресс неврологических нарушений. Срок наблюдения за данной пациенткой составил 15 месяцев.

Нейрофизиологическое исследование через 1 год после операции: ЭМГ данных за нарушение проведения по моторным волокнам периферических нервов нижних конечностей нет.
Стабилометрическое исследование через 1 год после операции: данные за комбинированные постуральные нарушения не отмечаются. Дисфункции статокинетической системы IV степени органического генеза нет.

    Примененная методика оперативного вмешательства позволила решить ортопедические и нейрохирургические задачи хирургического лечения спондилолистеза в один этап, используя при этом только один дорсальный доступ, что сократило время операции, интраоперационную кровопотерю, позволило рано активизировать пациентку и уменьшить период реабилитации. Предложенные варианты лечения 1 и 2 не позволили бы адекватно выполнить ликвидацию вертебро-радикулярного конфликта по сравнению с осуществленной операцией.
Короткий уровень фиксации создал незначительное ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника, что не нарушило привычный образ жизни пациентки.