Наблюдение представлено Крутько Александром Владимировичем, руководителем функциональной группы оперативного лечения дегенеративных поражений позвоночника Новосибирского НИИТО.









Пациентка: К, 48 лет, поступила в отделение нейроортопедии Новосибирского НИИТО  с жалобами на

1. боли в поясничном отделе позвоночника усиливающиеся при физической нагрузке, положении сидя
2. периодически возникающие боли по наружной поверхности левого бедра и голени, усиливающиеся при ходьбе
3. онемение по наружной поверхности левого бедра, голени и наружному краю левой стопы
4. из-за боли и выраженного онемения не может пройти больше 50 метров без отдыха

Данные осмотра:
Status localis:  анталгический сколиоз влево, ходит прихрамывая на левую ногу, при ходьбе пользуется дополнительной опорой (тростью). Усилен поясничный лордоз, напряжение паравертебральных мышц в поясничной области симметричное, пальпация межостистых промежутков и паравертебральных точек резко болезненна в поясничном отделе позвоночника. Резкое ограничение движений в поясничном отделе позвоночника.    
Неврологический статус: черепно-мозговые нервы без патологии. Сила в руках и ногах достаточная. Сухожильные рефлексы с рук равные, живые; брюшные рефлексы равные, живые; коленные рефлексы S<D; ахилловы, подошвенные рефлексы abs с обеих сторон; гипестезия по L5, S1 корешкам слева; симптом Спурлинга слева, симптом Лассега слева 30°.

Данные обследований:
R-гр -  дегенеративное поражение поясничного отдела позвоночника, изменения более выраженные на уровне L3-L4, L4-L5 сегментов. Дегенеративный антелистез L3 позвонка ~ 6% - 1 ст., правосторонний латеролистез ~ 3 мм. Идиопатический правосторонний сколиоз 2 ст. поясничного отдела позвоночника. Умеренно выраженная нестабильность на уровне L3-L4 сегмента.
МРТ - дегенеративные изменения межпозвонковых дисков нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника.  Дегенеративный спондилолистез L3 - 1 степени. Циркулярная протрузия диска L3 - 4. Правостронняя парамедианная грыжа диска L4-5. Дегенеративный стеноз позвоночного канала на уровне L3-4, L4-5. Спондилоатроз 2 степени.
МГ- определяется распространенное неравномерное сужение и деформация дурального мешка, более выраженные на уровне L3-4, L4-5 межпозвонковых дисков, за счет дугообразного отдавливания передней и латеральных стенок; медиальные отделы манжет L4, L5 спинномозговых корешков отклонены кнутри, выполнены контрастным веществом.
На функциональных МГ, выполненных в положении пациентки стоя, отмечается усиление деформации и сужения дурального мешка на поясничном уровне, нестабильность на уровне L3-L4, L4-L5 сегментов; при флексии сагиттальный размер дурального мешка на уровне L4-5 межпозвонкового диска увеличивается, на уровне L3-4 - существенно не меняется.


















МСКТ - миелография поясничного отдела позвоночника. Выполнено спиральное сканирование и реконструкции полученных изображений исследуемой области в сагиттальной, фронтальной плоскостях, 3D реконструкции.
-Дуральный мешок неравномерно заполнен контрастным веществом на уровне L1-S2.
-Дугообразное отдавливание передней стенки дурального мешка на уровне L1-2, L2-3 межпозвонковых дисков, в большей степени- на уровне L3-4, L4-5 межпозвонковых дисков.
-Сагиттальный размер дурального мешка на уровне L1-2-9,2мм, L2-3-9,5мм, L3-4-5,8мм, L4-5-5,4мм, L5-S1-10,6мм.
-Отсутствует заполнение контрастным веществом манжет L4 корешка с обеих сторон.
-Спинномозговые корешки деформированы на уровне L3-4, L4-5.


 
Диагноз клинический: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника с преимущественным поражением L3-L4, L4-L5 межпозвонковых дисков, дегенеративный спондилолистез L3 - 1 степени (7%), грыжа диска L4-L5, дегенеративный стеноз позвоночного канала на уровне L4-L5, синдром полирадикулярной компрессии. Синдром функциональной несостоятельности поясничного отдела позвоночника. Выраженный болевой синдром.

Возможные варианты оперативного лечения:

• 1. Тотальная дискэктомия, декомпрессия корешков спинного мозга, передний межтеловой спондилодез эндофиксатором.
• 2. Транспедикулярная фиксация, редукция, тотальная дискэктомия и межтеловой спондилодез эндофиксатором передним доступом.
• 3. Транспедикулярная фиксация, редукция, декомпрессия и межтеловая фиксация из заднего доступа.

По нашему мнению оперативное лечение в данном случае должно было преследовать несколько целей:

• Адекватная декомпрессия внутриканальных сосудисто-нервных образований.
• Стабилизация пораженного позвоночного сегмента в функционально выгодном положении.
• Минимальная операционная травма.

Таким образом, мы планировали выполнить декомпрессию на уровне L3-L4, редукцию L3, транспедикулярную и межтеловую фиксацию  L3-L4 сегмента системой Legacy и имплантатом из пористого никелида титана.
Во время операции,  после выполнения декомпрессии, редукции и фиксации обнаружено, что сегменты L2-L3, L4-L5 имеют патологическую подвижность, в связи с этим операция дополнена динамической межостистой фиксацией L2-L3, L4-L5 имплантатами DIAM.

Проведено оперативное лечение: Транспедикулярная фиксация на уровне L3-L4 системой Legacy, интерламинэктомия L3-L4 слева, удаление грыжи диска,  задний межтеловой спондилодез на уровне L3-L4 имплантатом из пористого NiTi. Динамическая межостистая фиксация на уровне L2-L3, L4-L5 имплантами DIAM.

Послеоперационное течение без особенностей. Проводилась антибактериальная терапия в течение 3-х сут. Пациентка активизирована на вторые сутки после операции. Проводилась иммобилизация поясничного отдела позвоночника полужестким ортопедическим корсетом. Отмечала умеренные боли в области послеоперационной раны, боли в левой ноге не беспокоили. В дальнейшем, при ходьбе на расстояние более 500 м боли и онемение в левой ноге не беспокоили.

На девятые сутки после выполненной операции пациентка в удовлетворительном состоянии выписана под наблюдение невролога по месту жительства. Контрольный осмотр в НИИТО запланирован через 3 месяца после выписки.


На контрольных поясничных спондилограммах определяется:
-  в тела L3-L4 позвонков через корни дужек внедрены педикулярные винты, попарно справа и слева фиксированные металлическими стержнями;
-  между телами L3-L4 позвонков - тень цилиндрического имплантата из Ni-Ti;
-  между остистыми отростками L2-L3, L4-L5 позвонков - слабоинтенсивные тени межостистого динамического фиксатора "DIAM" и тени металлических клипс;
-  послеоперационный костный дефект смежных задних отделов дужек L3-L4 позвонков, смежных отделов L3-L4 суставных пар;
- антелистез L3 позвонка ~ 2,5мм. (исх. - 2,5-3мм).

Выбор метода оперативного лечения основывался на принципах клинико-морфологического соответствия и минимальной достаточности.
В настоящее время из заднего доступа есть возможность выполнить адекватную декомпрессию и стабилизацию позвоночного сегмента, смежных позвоночных сегментов, при необходимости дополнить операцию межтеловой стабилизацией. Динамические межостистые имплантаты в данном случае применены и с целью разгрузки сегментов выше и ниже  ригидной фиксации.


Отдаленный результат

Контрольное обследование в НИИТО.