Клинический случай
Наблюдение представлено Глухих Дмитрием Леонидовичем
заведующим нейрохирургическим отделением Окружной больницы "Травматологический центр" г. Сургут
Пациент Б., 25 лет
Жалобы:
на слабость в руках, больше в левой, ограничение объема движений руками, страдание мелкой моторики, постоянную выраженную боль жгучего характера в обеих руках с уровня локтевых суставов - предплечья, кисти, которая усиливается от воздействия холодного ветра и (или) холодной воды, несколько уменьшается от теплой воды.
Анамнез заболевания:
19.08.09 получил травму на производстве, на голову упал металлический груз весом около 20 кг. Доставлен сан.авиацией в травматолого-ортопедическое отделение города Ханты-Мансийска, где был обследован (КТ головного мозга, КТ ШОП, МРТ ШОП) и оперирован.
27.08.09 Операция: передняя декомпрессия и передний опорно-расклинивающий спондилодез биопротезом в сегменте С6-Th 1. В послеоперационном периоде у больного сохраняется слабость в руках и выраженный болевой синдром в руках. Госпитализирован с целью обследования и решения вопроса об оперативном лечении.
Общий осмотр:
общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, периферических отеков нет. Носовое дыхание свободное. При аускультации дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный. АД 120/80 мм рт ст, ЧСС 68 в мин. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, участвует в акте дыхания, печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления не нарушены.
Неврологический статус:
МЗ нет. Общемозговые симптомы отрицательные. ЧМН: зрачки D=S, фотореакция(прямая, содружественная) активная, движения глазных яблок в полном объеме, нистагма, двоения нет. Речь, глотание не нарушены. Лицо симметричное, язык по средней линии.
Объем движений в шейном отделе с умеренным ограничением, слабо болезненный при движениях, безболезненный при пальпации. В поясничном отделе достаточный, сглажен поясничный лордоз, безболезненный при пальпации и движениях. Болезненность остистых отростков отсутствует. Болезненность паравертебральных точек отсутствует. Симптомы натяжения отрицательные. Мышечная сила в нижних конечностях D=S=5 баллов, парезов нет, в руках - снижение силы в правой руке до 3,5-4 баллов, в левой руке - до 3-х баллов. Гиперпатические боли с уровня локтевых суставов, на предплечье, сильнее в кистях. ограничение подъема левой руки из-за слабости в проксимальных отделах выше горизонтального уровня. Мышечный тонус в руках больной из-за боли не дает проверять, также и рефлексы с рук не проверялись - больной отказывается из-за боли. Сухожильные рефлексы с ног D=S, симметричные, средней живости. Патологических рефлексов нет. Нарушений чувствительности в ногах не отмечается. Функции тазовых органов контролирует.
Координаторные пробы: ПНП - верно, в позе Ромберга устойчив. Передвигается самостоятельно. Походка не изменена.
30.10.2009 Оперативное лечение : Дискэктомия С4-5 вправление вывиха, межтеловой спондилодез MESH имплантом. Удаление биоимпланта от предудущей операции. Резекция тел СVI-СVII с прилежащими дисками, широкая декомпрессия дурального мешка, корешков, передний корпородез имплантантом MESH CV - ThI , c передней фиксацией пластиной ATLANTIS MEDTRONIK SOFAMOR-DANEK СIV- ThI.
Подробный анализ тактики и хода оперативного лечения, а также интраоперационные фотографии смотрите в разделе "Ход оперативного вмешательства".
Результаты инструментальных исследований:
07.10.2009 Рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами 2 проекции: ЗАКЛЮЧЕНИЕ:Рентгенографическая картина состояния после операции - частичной резекции тел С5 и С6, переднего спондилодеза, вероятно, костным трансплантатом на уровне С5-Th1 с его удовлетворительным стоянием, переломов суставных отростков С4 и С5 слева, компрессионно-оскольчатого перелома тела С7 2-3 степени с повреждением краниальной и каудальной замыкательных пластинок, со смещением костного отломка в сторону позвоночного канала, кифотической деформацией шейного отдела позвоночника на уровне С7-Th1, антеспондилолистезом С4 1 степени с признаками нестабильности.
08.10.2009 Рентгенография шейного отдела позвоночника в 2-х проекциях:
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Рентгенографическая картина состояния после операции - частичной резекции тел С5 и С6, переднего спондилодеза, вероятно, костным трансплантатом на уровне С5-Th1 с его удовлетворительным стоянием, переломов суставных отростков С4 и С5 слева, компрессионно-оскольчатого перелома тела С7 2-3 степени с повреждением краниальной и каудальной замыкательных пластинок, со смещением костного отломка в сторону позвоночного канала, кифотической деформацией шейного отдела позвоночника на уровне С7-Th1, антеспондилолистезом С4 1 степени с признаками нестабильности.
09.10.2009 МРТ шейного отдела позвоночника и спинного мозга:
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР картина состояния после операции - частичной резекции тел С5 и С6, переднего спондилодеза, вероятно, костным трансплантатом на уровне С5-Th1 с его удовлетворительным стоянием, переломов суставных отростков С4 и С5 слева, компрессионно-оскольчатого перелома тела С7 2-3 степени с повреждением краниальной и каудальной замыкательных пластинок, со смещением костного отломка в сторону позвоночного канала , со сдавлением дурального мешка, кифотической деформацией шейного отдела позвоночника на уровне С7-Th1, антеспондилолистезом С4 1 степени, хронической эпидуральной гематомы на уровне С7-Th1, ушиба-миеломаляции с атрофическими изменениями шейного отдела спинного мозга на уровне С7.
12.10.2009 КТ головного мозга: Заключение: Перелом верхней стенки левой глазницы, решетчатой кости.
12.10.2009 КТ томография шейного отдела позвоночника:
Заключение: Состояние после резекции тела С6 с прилежащими дисками, межтелового спондилодеза С5-С7 костным трансплантатом и металлической спицей. Антеспондилолистез С4, перелом нижнего суставного отростка С4 и верхнего суставного отростка С5 с сцепившимся подвывихом С4. Компрессионно-оскольчатый перелом тела С7 2-3 ст с дорсальным смещением костных фрагментов, с деформацией дурального мешка, стенозом позвоночного канала. Аномалия Киммерле.
03.11.2009 Рентгенография шейного отдела позвоночника в 2-х проекциях:
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: состояние после повторной операции - частичной резекции тел С4, С5, С6, С7, комбинированного спондилодеза: переднего спондилодеза опорным MESS имплантатами с дополнительной фиксацией накостными пластинами на уровне С4-5 и С5-TH1 и заднего спондилодеза конструкцией транспедикулярной фиксации на уровне С4-С6-TH1 с удовлетворительным стоянием металлоконструкций.
06.11.2009 КТ томография шейного отдела позвоночника:
Заключение: Состояние после резекции тел С6, С7 и частично С4, С5 с прилежащими дисками, комбинированного спондилодеза: спондилодеза опорным MESS имплантами с вентральной фиксацией пластиной и шурупами С4-С5-Th1 и заднего спондилодеза транспедикулярной фиксацией на уровне С4-С6-Th1. Аномалия Киммерле.
16.11.2009 МРТ шейного отдела позвоночника и спинного мозга:
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Состояние после оперативного лечения по поводу осложнённого компрессионно-оскольчатого перелома тела С 7 IIIст.Состояние после резекции тел С6, С7, частично С4, С5, с прилежащими межпозвонковыми дисками, комбинированный межтеловой спондилодез опорным трансплантатом MESS, с вентральной фиксацией пластиной и шурупами С4-С5-Th1, заднего ТПФ на уровне С4-С6-Th1. Признаки ушиба спинного мозга на уровне С4-Th1.
Проведенное лечение: анальгетики, сосудистые, вит.гр.В, феназепам, антибиотики, ЛФК, массаж, физиолечение
Доза рентгеновского облучения: 18 мЗв
За время лечения в стационаре болевой синдром значительно регрессировал, увеличилась сила в обеих руках (до 4-х баллов). Швы сняты на 10-е сутки, послеоперационная рана зажила первичным натяжением. выписывается в удовлетворительном состоянии.
Рекомендации лечащего врача:
Наблюдение у невролога амбулаторно.
Исключить поднятие тяжестей, работу в наклон, переохлаждения.
Исключить бани, сауны в течение 3-х месяцев.
Ношение воротника 3 месяца со дня операции.
Продолжить реабилитационные мероприятия: ЛФК, массаж, физиолечение, ИРТ.
Са.-кур.лечение через 3 месяца.
Контроль анализов амбулаторно.
Анамнез заболевания:
19.08.09 получил травму на производстве, на голову упал металлический груз весом около 20 кг. Доставлен сан.авиацией в травматолого-ортопедическое отделение города Ханты-Мансийска, где был обследован (КТ головного мозга, КТ ШОП, МРТ ШОП) и оперирован.
27.08.09 Операция: передняя декомпрессия и передний опорно-расклинивающий спондилодез биопротезом в сегменте С6-Th 1. В послеоперационном периоде у больного сохраняется слабость в руках и выраженный болевой синдром в руках. Госпитализирован с целью обследования и решения вопроса об оперативном лечении.
Общий осмотр:
общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, периферических отеков нет. Носовое дыхание свободное. При аускультации дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный. АД 120/80 мм рт ст, ЧСС 68 в мин. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, участвует в акте дыхания, печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления не нарушены.
Неврологический статус:
МЗ нет. Общемозговые симптомы отрицательные. ЧМН: зрачки D=S, фотореакция(прямая, содружественная) активная, движения глазных яблок в полном объеме, нистагма, двоения нет. Речь, глотание не нарушены. Лицо симметричное, язык по средней линии.
Объем движений в шейном отделе с умеренным ограничением, слабо болезненный при движениях, безболезненный при пальпации. В поясничном отделе достаточный, сглажен поясничный лордоз, безболезненный при пальпации и движениях. Болезненность остистых отростков отсутствует. Болезненность паравертебральных точек отсутствует. Симптомы натяжения отрицательные. Мышечная сила в нижних конечностях D=S=5 баллов, парезов нет, в руках - снижение силы в правой руке до 3,5-4 баллов, в левой руке - до 3-х баллов. Гиперпатические боли с уровня локтевых суставов, на предплечье, сильнее в кистях. ограничение подъема левой руки из-за слабости в проксимальных отделах выше горизонтального уровня. Мышечный тонус в руках больной из-за боли не дает проверять, также и рефлексы с рук не проверялись - больной отказывается из-за боли. Сухожильные рефлексы с ног D=S, симметричные, средней живости. Патологических рефлексов нет. Нарушений чувствительности в ногах не отмечается. Функции тазовых органов контролирует.
Координаторные пробы: ПНП - верно, в позе Ромберга устойчив. Передвигается самостоятельно. Походка не изменена.
30.10.2009 Оперативное лечение : Дискэктомия С4-5 вправление вывиха, межтеловой спондилодез MESH имплантом. Удаление биоимпланта от предудущей операции. Резекция тел СVI-СVII с прилежащими дисками, широкая декомпрессия дурального мешка, корешков, передний корпородез имплантантом MESH CV - ThI , c передней фиксацией пластиной ATLANTIS MEDTRONIK SOFAMOR-DANEK СIV- ThI.
Подробный анализ тактики и хода оперативного лечения, а также интраоперационные фотографии смотрите в разделе "Ход оперативного вмешательства".
Результаты инструментальных исследований:
07.10.2009 Рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами 2 проекции: ЗАКЛЮЧЕНИЕ:Рентгенографическая картина состояния после операции - частичной резекции тел С5 и С6, переднего спондилодеза, вероятно, костным трансплантатом на уровне С5-Th1 с его удовлетворительным стоянием, переломов суставных отростков С4 и С5 слева, компрессионно-оскольчатого перелома тела С7 2-3 степени с повреждением краниальной и каудальной замыкательных пластинок, со смещением костного отломка в сторону позвоночного канала, кифотической деформацией шейного отдела позвоночника на уровне С7-Th1, антеспондилолистезом С4 1 степени с признаками нестабильности.
08.10.2009 Рентгенография шейного отдела позвоночника в 2-х проекциях:
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Рентгенографическая картина состояния после операции - частичной резекции тел С5 и С6, переднего спондилодеза, вероятно, костным трансплантатом на уровне С5-Th1 с его удовлетворительным стоянием, переломов суставных отростков С4 и С5 слева, компрессионно-оскольчатого перелома тела С7 2-3 степени с повреждением краниальной и каудальной замыкательных пластинок, со смещением костного отломка в сторону позвоночного канала, кифотической деформацией шейного отдела позвоночника на уровне С7-Th1, антеспондилолистезом С4 1 степени с признаками нестабильности.
09.10.2009 МРТ шейного отдела позвоночника и спинного мозга:
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР картина состояния после операции - частичной резекции тел С5 и С6, переднего спондилодеза, вероятно, костным трансплантатом на уровне С5-Th1 с его удовлетворительным стоянием, переломов суставных отростков С4 и С5 слева, компрессионно-оскольчатого перелома тела С7 2-3 степени с повреждением краниальной и каудальной замыкательных пластинок, со смещением костного отломка в сторону позвоночного канала , со сдавлением дурального мешка, кифотической деформацией шейного отдела позвоночника на уровне С7-Th1, антеспондилолистезом С4 1 степени, хронической эпидуральной гематомы на уровне С7-Th1, ушиба-миеломаляции с атрофическими изменениями шейного отдела спинного мозга на уровне С7.
12.10.2009 КТ головного мозга: Заключение: Перелом верхней стенки левой глазницы, решетчатой кости.
12.10.2009 КТ томография шейного отдела позвоночника: Заключение: Состояние после резекции тела С6 с прилежащими дисками, межтелового спондилодеза С5-С7 костным трансплантатом и металлической спицей. Антеспондилолистез С4, перелом нижнего суставного отростка С4 и верхнего суставного отростка С5 с сцепившимся подвывихом С4. Компрессионно-оскольчатый перелом тела С7 2-3 ст с дорсальным смещением костных фрагментов, с деформацией дурального мешка, стенозом позвоночного канала. Аномалия Киммерле.
03.11.2009 Рентгенография шейного отдела позвоночника в 2-х проекциях:
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: состояние после повторной операции - частичной резекции тел С4, С5, С6, С7, комбинированного спондилодеза: переднего спондилодеза опорным MESS имплантатами с дополнительной фиксацией накостными пластинами на уровне С4-5 и С5-TH1 и заднего спондилодеза конструкцией транспедикулярной фиксации на уровне С4-С6-TH1 с удовлетворительным стоянием металлоконструкций.
06.11.2009 КТ томография шейного отдела позвоночника:
Заключение: Состояние после резекции тел С6, С7 и частично С4, С5 с прилежащими дисками, комбинированного спондилодеза: спондилодеза опорным MESS имплантами с вентральной фиксацией пластиной и шурупами С4-С5-Th1 и заднего спондилодеза транспедикулярной фиксацией на уровне С4-С6-Th1. Аномалия Киммерле.
16.11.2009 МРТ шейного отдела позвоночника и спинного мозга:
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Состояние после оперативного лечения по поводу осложнённого компрессионно-оскольчатого перелома тела С 7 IIIст.Состояние после резекции тел С6, С7, частично С4, С5, с прилежащими межпозвонковыми дисками, комбинированный межтеловой спондилодез опорным трансплантатом MESS, с вентральной фиксацией пластиной и шурупами С4-С5-Th1, заднего ТПФ на уровне С4-С6-Th1. Признаки ушиба спинного мозга на уровне С4-Th1.
Проведенное лечение: анальгетики, сосудистые, вит.гр.В, феназепам, антибиотики, ЛФК, массаж, физиолечение
Доза рентгеновского облучения: 18 мЗв
За время лечения в стационаре болевой синдром значительно регрессировал, увеличилась сила в обеих руках (до 4-х баллов). Швы сняты на 10-е сутки, послеоперационная рана зажила первичным натяжением. выписывается в удовлетворительном состоянии.
Рекомендации лечащего врача:
Наблюдение у невролога амбулаторно.
Исключить поднятие тяжестей, работу в наклон, переохлаждения.
Исключить бани, сауны в течение 3-х месяцев.
Ношение воротника 3 месяца со дня операции.
Продолжить реабилитационные мероприятия: ЛФК, массаж, физиолечение, ИРТ.
Са.-кур.лечение через 3 месяца.
Контроль анализов амбулаторно.
