Наблюдение представлено профессором Мушкиным Александром Юрьевичем – руководителем отдела внелегочного туберкулеза, доктором медицинских наук

















Пациентка А., в возрасте 22 лет перенесла резекцию левой доли печени по поводу эхинококкоза, однако специфическую терапию по этому поводу не получала. Спустя 2 года, после родов, появились и быстро наросли по интенсивности боли в поясничном отделе позвоночника и слабость в ногах.

При лучевом исследовании (рентгенографии и МРТ)  обнаружено тотальное разрушение позвонка Th12 с контактной поверхностной деструкцией Тh11и L1, локальным кифозом, передней компрессией дурального мешка и спинного мозга.


В отделении гнойной хирургии из трансторакального доступа слева вскрыт паравертебральный абсцесс, вмешательство на позвоночнике не проводилось. Послеоперационное течение осложнилось формированием свища; фтизиоостеологом установлен диагноз осложненного течения туберкулезного спондилита (указаний на гистологическую или бактериологическую верификацию нет), начата противотуберкулёзная терапия, на фоне которой свищ закрылся, однако достаточно быстро (в течение 2 мес.) неврологическая симптоматика усугубилась до нижней параплегии и нарушения функции тазовых органов. Спустя год по месту жительства выполнена реторакотомия с резекцией тел Th11-L1 позвонков, декомпрессия спинного мозга, межтеловой спондилодез Th10-L2 пористым сборным имплантатом из никелида титана. Продолжена противотуберкулезная терапия, 3 месяца соблюдался постельный режим, появились активные движения в ногах; затем передвигалась в корсете на костылях. На фоне нарастания слабости в ногах диагностирован эпидуральный абсцесс, удаленный из ламинэктомического (Th12-L1) доступа. Послеоперационный период осложнился нагноением раны и формированием свища, после чего впервые консультирована в СПбНИИФ.





Впервые поступила в клинику в возрасте 28 лет с жалобами на кифотическую деформацию, резко выраженные боли в грудо-поясничном отделе позвоночника, нижнюю параплегию с нарушением чувствительности и функции тазовых органов (тип А по Frankel), а также свищ с гнойным отделяемым в проекции постламинэктомического рубца (в посеве – вторичная флора).


При обзорной рентгенографии выявлен замещающий диастаз Th10-L2 сборный имплантат из пористого никелида титана, нижний край которого смещен в позвоночный канал; расширены паравертебральные ткани. При восходящей миелографии  - блок контраста у нижнего края импланта, при фистулографии – распространение контраста из затёка в мягких тканях спины к имплантату. Учитывая анамнез, проведен ИФА с эхинококковым антигеном, оказавшийся ниже диагностических значений.










Ввиду тяжести состояния больной и выраженности воспалительного процесса, принято решение провести лечение с разделением санирующего и восстановительного этапов операции.

29.04.2008 из торакодиафрагмального доступа удален никелид-титановый имплантат, паравертебральные абсцессы, некротизированные  фрагменты тел Th10, L2; выполнена декомпрессия спинного мозга. Гистологическое исследование операционного материала подтвердило хронический воспалительный процесс, однако не обнаружило признаков его специфичности. Послеоперационное течение на фоне постельного режима, корсетной иммобилизации и неспецифической антибактериальной терапии гладкое, рана зажила первичным натяжением, закрылся свищевой ход.



Спустя 2 месяца при контрольном лучевом исследовании выявлен рецидив пре-/паравертебральных абсцессов. Учитывая тотальное отсутствие опорных элементов, 24.06.2008 из заднебокового доступа одновременно с абсцессотомией удалены фрагменты разрушенных тел позвонков и осуществлена задняя инструментальная фиксация на протяжении от Th8 до L4. Однако, после операции на фоне положительной неврологической динамики (существенно снизился уровень чувствительных нарушений) отмечен рецидив свища, при этом микрофлора из него не выделена. При контрольном рентгенологическом исследовании - на фоне инструментально фиксированного отдела позвоночника отмечается неоднородность остатков Th10 позвонка с сохранением расширения паравертебральных тканей.






12.11.2008 одновременно с некрсеквестрэктомией Th10 - L2 и абсцессотомией выполнен комбинированный спондилодез Th9-L2 титановой блок-решёткой, заполненной фрагментами аутокости и трикальцифосфатом. В послеоперационном периоде свищ закрылся, рана зажила первичным натяжением. Гистологическое исследование операционного материала выявило множественные воспалительные грануляционные очаги с костными секвестрами и обширными участками некроза, заключающие спавшиеся пузыри эхинококка.


На фоне противопаразитарной терапии через 1,5 месяца после операции больная вертикализирована, самостоятельно передвигается на кресле-каталке, встаёт в ходунках. Болевого синдрома не отмечает. Несмотря на соответствие неврологического статуса типу В по Frankel, качество жизни и функционально-адаптационные возможности пациентки значительно увеличились и сохраняются без изменений на протяжение всего периода последующего наблюдения, несмотря на рецидив свища в области торакотомического рубца через 6 месяцев.






При обследовании в этот период клинических признаков нарушения стабильности позвоночника нет, на 3D-КТ - позвоночник фиксирован конструкциями без резорбции в зонах контакта кость/имплант; кальцинированные элементы абсцесса в мягких тканях.




Повторно выполнена фистулэктомия и абсцессотомия, зона спондилодеза дополнительно перекрыта несвободной надкостницей. Гистологическое исследование: эхинококкоз паравертебральных тканей. Продолжено противопаразитарное лечение.