Наблюдение представлено
Ахметьяновым Шамилем Альфировичем аспирантом нейрохирургического отделения №2 Новосибирского НИИТО













Пациентка: П., 69 лет, поступила в нейрохирургическое отделение №2 Новосибирского НИИТО  01.04.2011
 с жалобами на:  

1) на боли в поясничном отделе позвоночника усиливающиеся при физической нагрузке, положении сидя,
2) на боли по наружным поверхностям бедер и голеней, усиливающиеся при ходьбе,
3) на онемение по наружным поверхностям бедер, голеней,
4) из-за боли в поясничном отделе позвоночника, появляющейся слабости в нижних конечностях и выраженного онемения не может пройти больше 20-ти метров без отдыха.





Анамнез заболевания:
Боли в поясничном отделе позвоночника на протяжении многих лет. С июня 2009года – появились боли, онемение в нижних конечностях, слабость в нижних конечностях при физической нагрузки и ходьбе, которые сохраняются до настоящего времени, консервативная терапия с минимальным эффектом. Госпитализирована в отделение для проведения обследования и  определения дальнейшей тактики лечения.


Анамнез жизни:
Ревматоидный полиартрит. Варикозная болезнь нижних конечностей. Протезирование левого коленного сустава в 2004 году.

Данные осмотра:
Status localis:  Голова расположена прямо. Надплечья, грудная клетка, таз симметричные, правильной формы. Пассивные движения ограничены в коленных суставах. Пальпация ребер и межреберных промежутков безболезненна. Движения в позвоночнике резко ограничены в поясничном отделе. Пальпация остистых отростков болезненна в проекции L4-S1. Напряжение паравертебральных мышц в поясничном отделе. Поясничный лордоз сглажен.

Неврологический статус:
Сила в руках и ногах достаточная. Сухожильные рефлексы с рук равные, живые, брюшные рефлексы равные, живые, коленные рефлексы S<D, ахилловы, подошвенные рефлексы abs с обеих сторон,  гипестезия на болевое чувство в зоне дерматома L5 с обеих сторон, симптом Спурлинга отр, симптом Лассега слева 30°.

Данные обследований:
R-гр поясничного отдела позвоночника –
Распространенные множественные выраженные дегенеративные поражения поясничного отдела позвоночника. Правосторонний латеролистез L1 позвонка ~ 4,5мм., левосторонний латеролистез L3 позвонка ~ 5,5мм.,  L4 позвонка ~ 3мм. Фиксированный ретролистез L1, L2 позвонков ~ 2,5мм. Идиопатический левосторонний сколиоз поясничного отдела позвоночника 3 степени  (левосторонняя дуга искривления поясничного отдела позвоночника (L1-L4) с вершиной на уровне L2-3 межпозвонкового диска и углом 27°;).

МРТ поясничного отдела позвоночника -
Множественные дегенеративные изменения межпозвонковых дисков и тел позвонков поясничного отдела позвоночника. Дегенеративный стеноз на уровне L1\2, L2\3, L3\4, L4\5. Циркулярные протрузии L1\2, L3\4. Задне-срединная протрузия L4\5. Спондилоартроз 3ст.

Миелография поясничного отдела позвоночника - 
На функциональных МГ, выполненных в положении пациентки стоя, отмечается  распространенное неравномерное сужение и деформация дурального мешка  за счет дугообразного отдавливания передней и латеральных стенок на уровне L1-2, L2-3, L3-4, L4-5, менее выраженного - L5-S1 межпозвонковых дисков; медиальные отделы манжет спинномозговых корешков контрастированы неравномерно,  визуализируются слабо. Умеренно выраженная нестабильность на уровне L4-L5 сегмента; при флексии сагиттальный размер дурального мешка на уровне L4-5 межпозвонкового диска существенно не увеличивается.

МСКТ поясничного отдела позвоночника  с контрастированием дурального мешка.
Выполнено спиральное сканирование и реконструкции полученных изображений исследуемой области в сагиттальной, фронтальной плоскостях, 3D реконструкции.
Дуральный мешок заполнен контрастным веществом на уровне тел D12-S1.
- Циркулярное отдавливание стенок дурального мешка на уровне L2-L3, L3-L4, L4-L5 сегментов. Дугообразное отдавливание передней, левой боковой и задней стенок дурального мешка на уровне L1-L2 сегмента и боковых стенок дурального мешка на уровне L5-S1 сегмента.
- Сагиттальный размер дурального мешка на уровне L1/2-8,0 мм, L2/L3- 7,7 мм, L3/L4-5,7 мм, L4/5-4,9 мм, L5/S1-11,9 мм.
- На уровне L1/2, L2-L3, L3-L4, L4-L5 сегментов  корешки конского хвоста расположены вплотную к стенкам дурального мешка. Манжеты спинномозговых корешков контрастируются слабо.

Диагноз клинический:
Распространенные дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника на фоне идиопатического левостороннего поясничного сколиоза 3 степени, дегенеративный стеноз позвоночного канала преимущественно на уровне L3-L4, L4-L5, синдром нейрогенной перемежающейся хромоты, компрессионно-ишемическая радикулопатия L4,  L5  слева, синдром функциональной несостоятельности поясничного отдела позвоночника.
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2, ст. 3, риск 3.Н 0-1. ИБС. Дифузный кардиосклероз. Хронический цистит, ремиссия. Тотально замещенный левый коленный сустав. Рематоидный артрит. Эмфизема, пневмрсклероз. Пиелоэктазия справа, интрапаренхиматозная киста правой почки, киста почечного синуса слева. Атрофический гастродуоденит.


Возможные варианты оперативного лечения:
1.Тотальная дискэктомия, декомпрессия корешков спинного мозга, передний межтеловой спондилодез эндофиксатором на уровне L3-L4, L4-L5.
2.Транспедикулярная фиксация срединным доступом L3-L4, L4-L5, тотальная дискэктомия L3-L4, L4-L5 и межтеловой спондилодез эндофиксатором передним доступом.
3.Транспедикулярная фиксация срединным доступом L3-L4, L4-L5, декомпрессия и межтеловая фиксация из заднего доступа L3-L4, L4-L5.
4. Транспедикулярная фиксация срединным доступом L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5, декомпрессия и межтеловая фиксация из заднего доступа L3-L4, L4-L5.
5. Малоинвазивная транскутанная транспедикулярная фиксация L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5 системой Longitude, трансфораминальная микрохирургическая декомпрессия корешков спинного мозга на уровне L3-L4, L4-L5 из парасагиттального доступа по Wiltse, трансфораминальный межтеловой спондилодез L3-L4, L4-L5 имплантатами Capestoune.                            

По нашему мнению, оперативное лечение в данном случае должно было преследовать несколько целей:
1. Адекватная декомпрессия внутриканальных сосудисто-нервных образований на наиболее заинтересованных уровнях.
2. Стабилизация пораженных позвоночных сегментов в функционально выгодном положении.
3. Продленная стабилизация выше и ниже вершины сколиотической деформации.
4. Минимальная операционная травма в связи с наличием грубой сопутствующей патологии и возраста.

Таким образом, мы планировали выполнить декомпрессию на уровне L3-L4, L4-L5, транскутанную транспедикулярную фиксацию L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5 сегментов системой Longitude и межтеловую фиксацию  L3-L4, L4-L5 кейджами из РЕЕК материала.

05.04.11 операция:
Трансфораминальная микрохирургическая декомпрессия корешков спинного мозга на уровне L3-L4, L4-L5, трансфораминальный межтеловой спондилодез L3-L4, L4-L5 кейджами из парасагиттального доступа по Wiltse слева. Транскутанная транспедикулярная фиксация канюлированными педикулярными винтами L1-L2 - L2-L3 - L3-L4 - L4-L5 системы Longitude.

Послеоперационное течение без особенностей. Отмечала умеренные боли в области послеоперационной раны, боли в нижних конечностях не беспокоили. В дальнейшем, при ходьбе на расстояние более 500 м болей и онемения в нижних конечностях не беспокоили.
Рана зажила первичным натяжением. Швы косметические внутрикожные, в удалении не нуждались.
На десятые сутки после выполненной операции пациентка в удовлетворительном состоянии выписана под наблюдение невролога по месту жительства. Контрольный осмотр в НИИТО запланирован через 3 месяца после выписки.

На контрольный рентгенограммах:
- в тела L1-L2-L3-L4-L5 позвонков через корни дужек внедрены канюлированные педикулярные винты, по пять справа и слева фиксированные металлическими стержнями;
-  между телами L3-L4-L5 позвонков - тени металлических маркеров межтеловых имплантатов;
-  частичный послеоперационный костный дефект смежных задних отделов левой полудужки L3-L4 позвонков, смежных медиальных отделов L3-L4, L4-L5 суставных пар;
-  левосторонняя дуга искривления поясничного отдела позвоночника (L1-L4) - 17° (исходно - 27°).

Выбор метода оперативного лечения основывался на принципах клинико-морфологического соответствия и минимальной достаточности.

В настоящее время из парасагитального доступа из разреза на коже 3-4 см. с использованием системы ранорасширителей Qudrant, возможно выполнить адекватную трансфораминальную декомпрессию с данной и противоположной стороны с последующим выполнением трансфораминального межтелового спондилодеза, при необходимости транспедикулярную фиксация до 3-х уровней. Применение транскутанной транспедикулярной системы Longitude позволяет фиксировать позвоночно-двигательные сегменты на протяженном уровне с необходимой исправлением деформации позвоночника.