Пациент Б. 16 лет
Диагноз: идиопатический сколиоз 4 степени.



Деформацию заметили в возрасте 12 лет. Лечился и наблюдался ортопедом по месту жительства.
Несмотря на проводимое консервативное лечение, деформация прогрессировала.
Поступил с жалобами на усталость, утомляемость и боли в спине, усиливающиеся после физической нагрузки.





СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ВСД по смешанному типу.
Из анамнеза известно, что растёт и развивается соответственно возрасту. На 1-м году жизни оперирован по поводу врождённой косолапости. В дошкольном возрасте произведена пластика пупочной грыжи.  Т
Аллергоанамнез без особенностей.

Жалобы на деформацию позвоночника и грудной клетки, периодические боли в спине. Пациент поступила на оперативное лечение деформации позвоночника. Проведено комплексное обследование.


STATUS OBJECTIVUS: состояние по основному заболеванию тяжёлое, обусловленное выраженностью сколиотической деформацией и отягощённым преморбидным фоном ребёнка. Самочувствие удовлетворительное. Ps 88 в мин. АД 120/80 мм рт. ст. ЧД 18 в мин. Рост 168 см. Вес 58 кг. Кожа и видимые слизистые чистые. Тоны сердца звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Живот не вздут, симметричный. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень, селезёнка не увеличены. Физиологические отправления в норме.


STATUS LOCALIS: астенического телосложения. Пониженного питания. Ходит самостоятельно не хромает. Костных деформаций черепа нет. Контрактур нет. Наклон туловища вправо. Деформация грудной клетки. Асимметрия надплечий, треугольников талии. Задний правосторонний пологий рёберный горб высотой 3,0 см. Резкое отклонение оси позвоночника в грудном отделе вправо. Межъягодичная складка на 0,3 см справа от линии отвеса. Перекоса таза нет.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: величина правосторонней сколиотической дуги Th5/Th12=80º по Cobb стоя. Патологическая ротация и торсия позвонков. Выраженные дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночно-двигательных сегментах с максимумом на вершине сколиотической деформации позвоночника.

ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ: очаговых и инфильтративных изменений не определяется.




МРТ ИССЛЕДОВАНИЕ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА: Эпидуральное пространство не изменено, дуральный мешок, терминальный отдел спинного мозга и корешки конского хвоста смещены к левой стенке позвоночного канала. Спинальное субарахноидальное пространство проходимо. Эпиконус на уровне Th12-L1. Спинной мозг представлен единым стволом, структура его не изменена.
УЗИ органов брюшной полости, почек: деформация желчного пузыря.
ФВД: ЖЕЛ 61 %. ОФВi 56 %. МВЛ 54 %.
ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 77 в мин.

КОНСУЛЬТАЦИЯ НЕВРОЛОГА: очаговой неврологической симптоматики не выявлено.
КОНСУЛЬТАЦИЯ ПЕДИАТРА: соматически компенсирован.
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ: выраженные статико-динамические нарушения позвоночника. Прогрессирование сколиотической  деформации позвоночника с ростом ребёнка.

ПЛАНИРЕУМЫЙ ОБЪЁМ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА: транскутанное наложение краниальной скобы. Коррекция и стабилизация деформации позвоночника CDi “Horizon®Legacy™” фирмы “Medtronic Sofamor Danek, Inc.”, США из заднего хирургического доступа под контролем навигационного компьютерного оборудования фирмы “Stryker®” в условиях вытяжения на операционном столе. Wake up test. Дорсальный спондилодез.
ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ КРОВОПОТЕРЯ: 500,0 мл.
 

Больному выполнили стандартное предоперационное обследование. Рентгенографию позвоночника в переднезадней и боковой проекциях стоя и лежа.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ПОЗВОНОЧНИКА: 20.09.2011 г.: величина правосторонней сколиотической дуги Th5-Th12=80º по Cobb (до операции).
Функциональные спондилограммы с наклоном вправо и влево выполнили для определения функциональной мобильности деформированного отдела и планирования протяженности зоны инструментальной фиксации позвоночника. МРТ позвоночника и спинного мозга выполняли для оценки состояния позвоночного канала, спинного мозга и его элементов, а также взаимоотношение интраканальных и паравертебральных мягкотканных структур. Компьютерную томографию выполнили лежа на животе с целью максимального приближения положения пациента на  операционном столе. КТ-сканы осуществляли на уровне от Th1 до S1 позвонка с толщиной среза 1 мм. Данные КТ трансформировали при помощи носителя в планирующую систему навигации, оснащенной программным обеспечением SpineMар 3D. После этого провели планирование референтных точек и предоперационное планирование транспедикулярных опорных элементов на протяжении зоны фиксации. Измеряли вертикальный и горизонтальный размер основания дуг позвонков, углы их конвергенции, углы ротации позвонков, определяли размеры винтов для каждого инструментируемого позвонка.


Весь объем хирургического вмешательства выполнен из дорсального доступа на фоне HALO-тибиального вытяжения. Выполнен разрез вдоль линии остистых отростков на протяжении дуги деформации от Th5 до L3. После осуществления подхода к задним опорных структурам позвонков была установлена следящая камера навигационной установки.





Затем последовательно от поясничных позвонков к грудным были сформированы костные каналы через основания дуг позвонков в тела с обеих сторон относительно линии остистых отростков на протяжении доступа. После создания костных каналов в телах позвонков в них установили рентгенконтрастные метки и выполнили рентгенограммы позвоночника в 2-х проекциях (прямой и боковой) с целью дополнительного контроля правильности их формирования. В тела позвонков на протяжении дуги деформации устанавили по два транспедикулярных винта. С вогнутой стороны деформации в опорные элементы металлоконструкции уложили стержень, изогнутый по физиологическому сагиттальному профилю позвоночника. На вершину деформации в грудном отделе на выпуклой и вогнутой стороне деформации с опорой на транспедикулярные винты установили систему VCM для выполнения истинного деротационного маневра позвонков. Одновременно осуществили поворот стержня на 90 градусов по часовой стрелке и истинный деротационный маневр в грудном отделе при помощи системы VCM в противоположную сторону.






После этой манипуляции выполнили сегментарную коррекцию деформации с учетом дистракции по вогнутой стороне деформации. Затем установили стержень с противоположной стороны и выполнили сегментарную компрессию. Завершили оперативное вмешательство стабилизацией металлоконструкции и задним спондилодезом аутокостью из резецированных остистых, поперечных и суставных отростков вдоль спинального имплантата. В послеоперационном периоде осуществили контрольную рентгенографию и компьютерную томографию позвоночника для оценки точности и правильности установки транспедикулярных винтов, коррекции угла сколиотической деформации и величины ротации позвонков на вершине искривления.


КОНТРОЛЬНЫЕ РЕНТГЕНОГРАММЫ ПОЗВОНОЧНИКА: 04.10.2011 г.: состояние после хирургического лечения. Прослеживается многоопорная металлоконструкция. Транспедикулярные опорные винты установлены в тела  Th4, Th5, Th6, Th7, Th8, Th,9 Th10, Th11, Th12, L1, L2, L3 позвонков с двух сторон. Всего 24 транспедикулярных опорных винта. Величина правосторонней сколиотической дуги Th5-Th12=9º по Cobb.