Пациент, 10 лет, поступил в отделение нейрохирургии РНЦ «ВТО им. акад. Г.А. Илизарова» 09.07.2012.
Поступил с жалобами на прогрессирующую деформацию в поясничном отделе позвоночника.
При сборе анамнеза болезни родители информировали, что горб в поясничном отделе позвоночника заметили с 2 лет. Ребенок получал консервативное лечение в объеме массажа, ЛФК. В динамике - деформация усиливалась. Особенностей анамнеза жизни не отмечено. Пренатально патология не выявлена.

При ортопедическом осмотре: Грудной кифоз сглажен. Выраженная кифотическая деформация в грудопоясничном отделе позвоночника с вершиной на уровне LII позвонка. Подвижность в поясничном отделе позвоночника во фронтальной плоскости в полном объеме, в сагиттальной - незначительное ограничение разгибания. Длинные мышцы спины напряжены по типу «симптома вожжей».
Неврологический статус соответствует классу E (по ASIA).

На рентгенограммах грудо-поясничного отдела позвоночника определяется кифотическая деформация с вершиной на LII позвонке и углом Cobb 33°, признаки конкресценции передних отделов тел LI-LIII позвонков (рис. 1).

    

Рентгенография поясничного отдела позвоночника пациента 10 лет. Вершина угла кифоза (обозначена стрелкой) представлена задним несегментированным позвонком LII и конкресценцией передних отделов LI-III.








На КТ позвоночника с мультиспиральной обработкой: врожденная аномалия развития позвоночника - задний полупозвонок LII с передней клиновидной деформацией и конкресценцией тел LI-III позвонков, кифоз 33°  с вершиной на LII (Рис. 2).

 
 

КТ картина порока позвоночника на сагиттальном срезе и при мультиспиральном 3D моделировании.


По совокупности клинико-лучевых данных больному поставлен диагноз:
Врожденный прогрессирующий кифоз  на фоне заднего полупозвонка LII и переднего блокирования тел LI-III по типу «блокирования через сегмент» (III тип по Winter).

Показания к операции: Врожденная кифотическая деформация с высокой потенцией прогрессирования.


Оперативное вмешательство выполнено 13.07.2012:
Корригирующая вертебротомия через корень дуги LII полупозвонка. Коррекция и задняя многоопорная инструментальная фиксация позвоночника. Спондилодез 360°.
Протокол операции: После 3-х кратной обработки операционного поля выполнен разрез по линии остистых отростков на уровне ThXII - LIV позвонков. Скелетирована задняя колонна позвонков ThXII - LIV. Установлены парно винтовые транспедикулярные опорные точки в  ThXII, LI, LIII, LIV. ЭОП - контроль: стояние винтов правильное. Выполнена расширенная ламинэктомия LII позвонка до корней дуг. Дуральный мешок пульсирует хорошо.
ЭОП - контроль определение уровня вертебротомии. Установлены изогнутые продольные стержни. Произведена корригирующая корпэктомия LII позвонка через корни дуг с помощью высокооборотистого бора и набора костных ложек. Монтаж системы с компрессией 2-3 см. и сближением проксимального и дистального отделов позвоночника, устранением кифотической деформации. ЭОП – контроль: сагиттальный профиль восстановлен. Установлен поперечный коннектор. Дуральный мешок прикрыт дугой LI позвонка, на щель уложена гемостатическая губка. Задний спондилодез аутокостью. Контроль гемостаза. Послойный шов раны. Интрадермальный шов. Асептическая давящая повязка.

Общая кровопотеря 750 мл. (интраоперационное восполнение кровопотери группа крови В (III) первая Rh (+) положительный в количестве: эритроцитарная масса 200 мл, свежезамороженная плазма донорская карантинизированная 280 мл).
Послеоперационный период гладкий. Рана зажила первичным натяжением.

   



На контрольных рентгенограммах поясничного отдела позвоночника кифотический компонент не определяется, позиция винтов корректная.
   
Рентгенография (а) и КТ (б) поясничного отдела позвоночника пациента   после операции. Сагиттальный профиль поясничного отдела позвоночника восстановлен, остаточная локальная деформация 50.



В неврологическом статусе после операции отмечена гипестезия по LII дерматому с двух сторон, которая самостоятельно купировалась в течение месяца.
Ребенок вертикализирован на 5-е сутки в полужестком грудопоясничном корсете «дисциплинарного типа». Выписан 25.07.2012 на 16-е сутки.



Обсуждение.
В отделении нейрохирургии РНЦ «ВТО им. акад. Г.И. Илизарова» в течение 4 лет применяется методика экстирпации боковых и задних полупозвонков методом «через корень дуги» с коррекцией врожденной деформации. Также широко применяется данная методика для коррекции посттравматических деформаций. Несомненными преимуществами описываемой технологии являются возможность резекции или экстирпации всех (передней, средней и задней) колонн позвонка, циркулярной декомпрессии дурального мешка под визуальным контролем, коррекцию всех компонентов деформации из одного (заднего) доступа, спондилодез на 360°. Одномоментность выполнения также определяет меньший объем кровопотери и длительности вмешательства. Тем не менее, данная методика требует высокой квалификации хирурга, наличие в клинике интраоперационной флюроскопии, костного набора, силового оборудования. Опыт выполнения данных вмешательств позволил применить методику PSO при лечении кифозов III типа, стратегия лечения которых, диктует как необходимость экстирпации полупозвонка, так и остеотомии переднего блока смежных позвонков.
Малый период наблюдения не позволяет авторам дать комплексную оценку применения данной методики у пациентов с врожденным кифозом. Однако, методика PSO  широко применяется у больных с посттравматическим деформациями и врожденными кифозами I типа (на фоне задних полупозвонков), при этом в литературе нет опыта ее применения при кифозах на фоне нарушения сегментации (кифозы II типа). Учитывая комбинированных характер деформации при кифозах III типа мы посчитали целесообразным применить именно указанную методику и полученный результат рассматривается нами как хороший.

Выводы.
Хирургическое лечение кифозов III типа методом PSO позволяет выполнить ортопедическую задачу за одно вмешательство из одного доступа. При этом значительно снижается объем интраоперационной агрессии и кровопотери. Возможна ранняя активизация и вертикализация пациента.