Пациентка, 69 лет, поступила в травматолого-ортопедическое отделение №10 РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» МЗ РФ с
диагнозом: ASD. Дегенеративный сколиоз поясничного отдела позвоночника, тип NCPN по SRS-Shwab. Сагиттальный дисбаланс 3 типа. Комбинированный стеноз позвоночного канала. Нейрогенная перемежающая хромота. Вертеброгенный болевой синдром. 

При поступлении жалобы постоянные интенсивные боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в правую ягодичную область, затруднение при ходьбе в связи со слабостью нижних конечностей.
Анамнез болезни: Считает себя больной с 2012 года. Ухудшение состояния с октября 2014г. Получала консервативное лечение с кратковременным эффектом. Госпитализирована по заочной интернет-консультации.
Ортопедический статус: Асимметрия треугольников талии. Дисбаланс туловища во фронтальной плоскости с отклонением влево.
Неврологический статус: в сознании, контактна, ориентирована в месте и времени. Зрачки D=S, фотореация сохранена, нистагма нет. Движение глазных яблок в полном объеме. Глазные щели D = S, носогубные складки D = S. Язык по средней линии, девиации нет. Дизартрии нет, афазии нет. Менингиальных знаков нет. Движение в верхних конечностях в полном объеме. Сухожильные рефлексы D=S снижены. Тонус в руках не изменен. Сила мышц сохранена до 5 баллов. Гипотрофии нет. Движение в нижних конечностях в полном объеме. Сухожильные рефлексы: коленные D=S, высокие, ахилловы D=S. Тонус в ногах не изменен. Сила мышц бедер и голеней до 4 баллов. Тыльная и подошвенная флексия, сила разгибателя 1 пальца стопы до 3,5-4 баллов с двух сторон. Гипотрофии нет. Патологических стопных знаков не выявлено. Мышечно-суставное чувство сохранено. Гипестезия кожи в дерматоме L5 справа. Мочеиспускание самостоятельное произвольное
При обследовании на рентгенограммах позвоночника: остеопороз, снижение высоты межпозвонкового диска в сегментах Th7 - Th9, L1 – S1, склероз замыкательных пластинок Th7 – S1, суставных отростков Th7 - Th12, L2 - S1. Краевые костные разрастания по передней поверхности L2 – L5, боковой поверхности L2 – L4. Ось позвоночника отклонена в грудном отделе влево на 13 градусов, в поясничном отделе вправо на 17 градусов. Вершина искривления на уровне Th4, L3. Грудной кифоз сохранен. Поясничный лордоз сглажен. L1 на 0,2 см., L3 на 0,65 см. смещены кпереди.
Параметры рентгенологических измерений деформаций позвоночника: тип дуги во фронтальной плоскости N; SVA 6, 5 см P; SS (60-15) C; PT 45 N. Сагиттальный дисбаланс 3 типа (рис. 1).




КТ позвоночника: дегенеративный сколиоз поясничного отдела позвоночника. Комбинированный стеноз позвоночного канала на уровне L3-4. Латеролистез L3 позвонка. Ретролистез L3 позвонка. Латеральный стеноз позвоночного канала на уровне L3-4 справа (рис. 2).

 
 Рис.2. Данные КТ: а - латеролистез L3 позвонка, б - ретролистез L3 позвонка, в - дегенеративный сколиоз поясничного отдела позвоночника, г - латеральный стеноз позвоночного канала на уровне L3-4 справа

















МРТ поясничного отдела позвоночника: дегенеративный сколиоз поясничного отдела позвоночника. Комбинированный стеноз позвоночного канала на уровне L3-4. Компрессия L3 корешка справа за счет стеноза и латеролистеза L3 позвонка (рис.3).

      


Рис.3. Данные МРТ: а - ретролистез L3 позвонка, б - латеральный стеноз позвоночного канала на уровне L3-4 справа


Показанием к оперативному лечению явилось наличие деформации позвоночника с изменением баланса туловища на фоне неврологических проявлений в виде нейрогенной перемежающей хромоты и длительного болевого синдрома, резистентного к консервативному лечению.


Оперативное лечение: Микрохирургическая декомпрессия дурального мешка с реконструкцией позвоночного канала на уровне L2-3, L3-4 сегментов. Коррекция и задняя фиксация Th11-S1 позвонков системой ТП. PLIF L2-3, L3-4, L5-S1 кейджами.

При контрольной рентгенографии позвоночника: ось позвоночника отклонена в грудном отделе влево на 6 градусов, в поясничном отделе вправо на 2,5 градуса. Грудной кифоз сохранен. Поясничный лордоз сглажен. L4 на 0,2 см. смещен кзади (рис.4).

 
 

Рис. 4. Спондилограммы позвоночника в прямой и боковой проекциях после лечения. Стрелками показаны уровни PLIF с кейджами.

Контрольные спондилограммы показали коррекцию сколиотической деформации, коррекцию сагиттального баланса, коррекцию латеролистеза и ретролистеза L3 позвонка.
Параметры рентгенологических измерений деформаций позвоночника: тип дуги во фронтальной плоскости N; SVA 2 см N; SS (58-40) B; PT 22 M. Тип по SRS-Shwab NBNM.

Обсуждение. Коррекция дегенеративного сколиоза с типичными проявлениями в виде латеро- и ретролистеза позвонков осуществлена за счет посегментарной ТПФ.  Основными моментами при этом явились: моделированием сагиттального профиля и декомпрессия позвоночного канала на уровне его сдавления. Выполненный PLIF L2-3, L3-4 на вершине деформации из левостороннего доступа дал возможность дополнительной коррекции сегментов. PLIF L5-S1 произведен для стабилизации дегенеративно-измененного сегмента и профилактики дальнейших изменений на этом уровне.