Пояснисчные грыжи диска. тактические решения в хирургии.
Дзукаев Д.Н., Хорева Н.Е.
Отделение спинальной нейрохирургии, городская клиническая больница №67, г. Москва

Введение

Грыжи межпозвоночных дисков - настоящий бич самого работоспособного контингента населения в возрасте от 25 лет. С развитием новых технологий в спинальной нейрохирургии появилось много способов удаления грыж дисков, различных имплантов, выполняющих различные функции. Единого подхода к использованию имеющихся технологий не существует. Даже в одном учреждении в разных отделениях хирургии позвоночника выполняют в одинаковой ситуации разные типы хирургических вмешательств. Иногда неоправданно применяют современные технологии (лазерная дискэктомия, чрескожная дискэтомия), нарушая имеющиеся ограничения или противопоказания к данной хирургической процедуре. Мы решили представить наш взгляд на тактику хирургического лечения моно и двухсегментарных дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника.

Материалы и методы

В отделении спинальной нейрохирургии ежегодно проводится около 200 операций по поводу дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника. Из них по поводу моно и двухсегментарных поражений поясничного отдела позвоночника - около 150 вмешательств. Был проведен анализ 357 операций, выполненных за период с 2005 года по июнь 2007 года включительно. Всем пациентам с целью предоперационного планирования выполнялись следующие исследования: магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ), функциональные спондилограммы. На основании проведенных исследований оценивалось состояние пораженного позвоночного сегмента (диска, суставов, связок). Условно по результатам полученных данных больных разделили на следующие группы:

А. моносегментарные поражения.
Б. двухсегментарные поражения.

В каждой группе были выделены подгруппы.

1 - поражения только межпозвонкового диска.
2- поражения диска с нестабильностью сегмента.
3 - поражения диска с наличием остеофитов (так называемая в зарубежной литературе фаза стабилизации пораженного
сегмента).

Например, больные в группе А3 имели грыжу диска в любом ее проявлении (протрузия, секвестрация, экструзия) в сочетании с задними остеофитами тел смежных позвонков или остеофитами суставных отростков. Следует отметить, что все больные имели клинические признаки компрессионной радикулопатии, подтвержденные параклиническими исследованиями. Задачи хирургии были следующими - адекватная декомпрессия нервных структур, устранение всех компремирующих факторов, при необходимости - стабилизация оперированного сегмента.

Тактика хирургического лечения

Дискэктомия.

В случаях моносегментарного поражения (больные из группы А) всем больным проводилась удаление грыжи диска с тщательным кюретажем ложа и его обработкой электрокоагуляцией. В группе Б тщательно оценивалась неврологическая симптоматика, данные МРТ и КТ для определения уровня поражения и степени заинтересованности нервного корешка на том или ином уровне. Это выполнялось для определения необходимости дискэктомии на двух уровнях. Так, из 157 больных группы Б удаление двух дисков выполнено лишь в 67 случаях. В остальных случаях при двухсегментарном поражении дискэктомия выполнялась на одном заинтересованном уровне. Т.е. имелась протрузия диска без существенного воздействия на нервные структуры и хорошее резервное пространство для нервного корешка.

Импланты.

Нами были использованы как устройства жесткой фиксации, так и динамической фиксации. В случаях грубой нестабильности применялась жесткая фиксация транспедикулярной системой. Стоит отметить, что последняя использовалась только в группе Б. Другими факторами, влияющими на принятие решения об использовании жесткой системы, были избыточный вес пациента, высокий риск проявления грыжи диска на незаинтересованном уровне (там, где дискэктомия не проводилась). Если выявлялась умеренная нестабильность или требовался двухсторонний доступ при срединных грыжах диска, в этой группе больных использовалось устройство динамической фиксации DIAM. Фиксирующие системы не использовались в группе Б при: одностороннем доступе для дискэктомии, которая проводилась только на одном уровне, при этом на втором, незаинтересованном уровне определялась незначительная протрузия диска с целой продольной связкой, при наличии хорошего мышечного корсета у молодых пациентов. При моносегментарном поражении нами в качестве фиксирующего устройства использовалась только вышеуказанная система динамической стабилизации. Кроме вышеперечисленных факторов (умеренная нестабильность, двухсторонний доступ) система применялась в группе А3, когда требовалась дополнительная резекция костных компремирующих факторов задних остеофитов, элементов суставов, т.е. костных структур хирургия позвоночника , участвующих в опорной функции сегмента. Избыточный вес пациента из группы А также являлся фактором, влияющим на принятие положительного решения об использовании устройства DIAM.

Результаты

Оценены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения. Следует отметить отличные результаты в ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных с применением динамической системы. Болевой синдром в спине, связанный с адаптацией у послеоперационным изменениям, больных не беспокоил. Они были более активны, лучше протекал ранний реабилитационный период. Из неудовлетворительных результатов стоит отметить рецидив грыжи диска у больной из группы А1 с избыточным весом, которой проведена операция микродискэктомии односторонним доступом. Повторная операция была выполнена с применением фиксирующей системы, после чего получен отличный результат (катамнез 2 года).

Заключение

Ближайшие результаты хирургического лечения в большей степени зависят от тщательности этапа декомпрессии нервных структур. Отдаленные результаты напрямую связаны с правильностью принятия решения о тактике хирургического лечения. Наш опыт полностью подтверждает этот тезис.

МАТЕРИАЛЫ НАУЧНОЙ КОНФЕРЕНЦИИ, ПОСВЯЩЕННОЙ 40-ЛЕТИЮ ОТДЕЛЕНИЯ ПАТОЛОГИИ ПОЗВОНОЧНИКА
"ХИРУРГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА - ПОЛНЫЙ СПЕКТР"
Москва, 2007 г.