Московское общество нейрохирургов. ноябрь, 2007

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА «СИНДРОМА СМЕЖНОГО УРОВНЯ» ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Амин В.И., Мершед Х.И., Кавалерский Г.М., Ченский А.Д., Боев М.В., Басков А.В, Желваков С.В., Учуров О.Н., Лисицкий И.Ю., Белобородов Е.Т. Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И.М. Сеченова
Городская клиническая больница №19

Цель и задачи исследования

Разработать тактику хирургического лечения и профилактики синдрома «смежного уровня» при дегенеративных заболеваниях пояснично-крестцового отдела позвоночника с использованием динамических имплантов, позволяющих улучшить результаты хирургического лечения и повысить качество жизни пациентов.

Материалы и методы

Анализу подвергнуто 30 больных, оперированных в разное время по поводу дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника, которым выполнялась транспедикулярная стабилизация пораженных сегментов. У 15% больных отмечались в той или иной степени выраженные явления дегенерации смежного сегмента выше уровня стабилизации. Клиническая картина в основном проявлялась устойчивыми болями в позвоночнике. У двух больных было предпринято вмешательство с целью разгрузки смежного сегмента и его динамической стабилизации. В результате проведенных повторных операций клиническая картина улучшилась - регрессировал болевой синдром.

Учитывая положительный опыт операций по поводу нарушений, вызванных дегенерацией смежного сегмента, в дальнейшем 4 больных (2 мужчин и 2 женщины) с выраженным спондилоартрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника были оперированы с одновременным проведением транспедикулярной стабилизации пораженных сегментов и установкой динамического фиксатора на верхнем смежном уровне с целью профилактики «синдрома смежного уровня». Показаниями к операции служили стеноз позвоночного канала на двух и более уровнях с компрессией корешков за счет грыж межпозвоночных дисков и гипертрофии желтой связки с наличием спондилолистезов и нестабильности различной степени. Клиника была представлена радикулопатией, выраженным болевым вертеброгенным и корешковым синдромом, в ряде случаев отмечалась перемежающая нейрогенная хромота. На смежном сегменте выше уровня транспедикулярной фиксации проводилась флавотомия и динамическая стабилизация межостистой системой. В России доступны два типа межостистых систем динамической стабилизации: “COFLEX” (Paradigm Spine) и “DIAM” (Medtronic Sofamor Danek). В двух случаях применялась система “COFLEX” и “DIAM” у двух других больных.

Основные результаты

Оценивали динамику неврологического статуса, интенсивности болевого синдрома по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ), а также выраженность нарушений функциональной активности пациентов по индексу Освестри (ODI - Oswestry Disability Index). У всех 6 больных отмечался регресс болевой и неврологической симптоматики в послеоперационном периоде. Средние значения индекса Освестри снижались до уровня минимальных нарушений. Максимально длительный отслеженный катамнез составляет на сегодняшний день 6 месяцев. Оперированные больные проходят регулярные контрольные обследования с выполнением рентгенографии, клиническим осмотром. Отрицательной динамики как клинически, так и рентгенологически выявлено не было. Наблюдение продолжается. Планируется продолжить проведение вмешательств по данной схеме.

Заключение

Таким образом, применение динамической стабилизации смежного сегмента с целью его разгрузки в сочетании с жесткой стабилизацией позвоночника при дегенеративных заболеваниях пояснично-крестцового отдела позволяет предупредить развитие «синдрома смежного уровня» и обеспечивает хорошие клинические результаты.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ "СИНДРОМА СМЕЖНОГО УРОВНЯ" ПРИ ТРАВМЕ ГРУДОПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Амин Ф.И., Кавалерский Г.М., Басков А.В, Ченский А.Д., Боев М.В., Мершед Х.И., Желваков С.В., Учуров О.Н., Лисицкий И.Ю., Белобородов Е.Т.

Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И.М. Сеченова, г. Москва
Городская клиническая больница №19, г. Москва

Хирургическое лечение травматических повреждений нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника является актуальной проблемой современной вертебрологии. Методика хирургической коррекции и стабилизации переломов нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника с применением современных имплантатов имеют очевидные преимущества перед консервативными методами. Однако за время использования методики жесткой стабилизации при травматических повреждениях позвоночника появились данные о недостатках данной методики, что проявилось в клинике "синдрома смежного уровня". По результатам проведенных исследований и литературным данным у больных, оперированных по поводу травм позвоночника с применением жестких стабилизирующих конструкций на грудном и поясничнокрестцовом уровне, через разные промежутки времени развивается ряд нарушений, связанных с рецидивом и нарастанием неврологических расстройств. Их количество колеблется от 2 до 24%, а по некоторым данным до 75% повторно оперированных больных. С учетом проведенного анализа нами не найдено четкого алгоритма повторных оперативных вмешательств в зависимости от наиболее часто встречающихся рецидивирующих патологий. Применив протокол обследования, куда вошли такие методы исследований как функциональная рентгенмиелография, спиральная компьютерная томография и МРТ, нами были получены следующие данные:

1. При применении жесткой стабилизации при травмах позвоночника через разные промежутки времени обнаружено появление дегенерации смежных дисков с явлениями нестабильности и как следствие, появление неврологических нарушений, нехарактерных ранее оперированному сегменту вследствие компрессии невральных структур.
2. По результатам обследования данной категории пациентов выявлено, что причинами нарастания "синдрома смежного уровня" является перераспределение осевой нагрузки на смежные жесткой фиксации сегменты.
3. Отсутствие положительного неврологического эффекта после оперативных вмешательств при моно- и полисегментарных стабилизациях позвоночника при травмах грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника требует повторных хирургических вмешательств для коррекции стабильности смежных сегментов.

Материал и методы

По результатам контрольных осмотров больных (n.68), которым в результате травмы пояснично-крестцового и грудного отделов позвоночника были установлены различные типы жестких стабилизирующих конструкций, была выявлена группа пациентов, у которых в разные промежутки времени после операции появились жалобы несвязанные с неврологической симптоматикой до операции. В данную группу вошли больные, оперированные по поводу компрессионных переломов тел позвонков без значительного повреждения спинного мозга. Группа включала 46 (67%) мужчин и 22 (33%) женщины. Основными жалобами у пациентов были корешковая боль выше либо ниже уровня крайнего стабилизируемого сегмента позвоночника, нарастающего при перемене положения тела, усиления осевой нагрузки. Боль могла носить ремитирующий характер. У 5 (7%) пациентов, оперированных на уровне D9-D12 позвонков, через 6-11 месяцев стали развиваться проводниковые нарушения с двигательными и тазовыми расстройствами. Все эти проявления ухудшали качество жизни данной категории пациентов. Представленные данные являются частью обобщенных результатов клинических исследований, проводившихся для определения эффективности динамических имплантатов "Coflex" и "Diam".

С апреля 2006г. по настоящее время оперировано 12 (18%) обследованных больных с нарастающими неврологическими расстройствами. Больные были оперированы от 3 до 18 месяцев после травмы, которым во время операции устанавливались жесткие стабилизирующие конструкции. Целью планируемой операции у данной категории пациентов было предотвращение нарастания синдрома "смежного уровня" в прилежащих к области жесткой стабилизации сегментов позвоночника, с целью минимизации последующей дегенерации смежных дисков.

Основными показаниями для установки динамических имплантов являются:
1. Умеренный либо выраженный стеноз спинномозгового канала с компрессией невральных структур.
2. Прогрессирующие неврологические расстройства.
3. Изолированная корешковая боль вследствие спондилоартрозов на уровнях смежных жесткой стабилизации сегментов.

Для предотвращения выше описанных осложнений была применена методика с использованием динамических имплантов Coflex (Paradigm Spine GmbH, Germany) и Diam (Mtdtronic, Sofamor Danec, USA). Их установка рассматривалось в качестве основного показания для использования динамического межостистого имплантата после декомпрессии невральных структур, восстановления физиологического вектора осевой нагрузки на смежные жесткой стабилизации сегменты. Применены варианты сочетаний жестких стабилизирующих конструкций с функциональными динамическими имплантами при травмах пояснично-крестцового и грудного отделов позвоночника с целью предотвращения "синдрома смежного уровня". Технология установки позволяет расположить имплантат на уровне фасеточных суставов, близко к анатомическому центру вращения, что обеспечивает возможность контролировать объем движения фасеточного сустава. Сустав разгружается, фораминальная высота межпозвонкового отверстия восстанавливается и сохраняется благодаря жесткости импланта. Проводилась флавотомия смежного стабилизации уровня и устанавливался динамический имплант "Coflex" либо "Diam". Необходимо отметить, что в процессе исследования нам не удалось выявить какуюлибо корреляцию функциональных особенностей данных имплантов.

Результаты

Средний срок наблюдения за всеми больными составил 14,5 мес. За время наблюдения все пациенты прошли анкетирование, рентгенологическое и клиническое обследования. В течении срока наблюдений послеоперационных осложнений не выявлено. Не было не одного удаления имплантата, миграция "Coflex" (на 5 мм без клинических проявлений) наблюдалась только у одного больного. Не было обнаружено ни одного сломанного или деформированного имплантата. В течение 12 мес. после операции у одного пациента возник рецидив болевого синдрома, обусловленный появлением грыжи диска на новом уровне. Исследование подтвердило положительный эффект декомпрессии нервных структур при неосложненных травмах позвоночника, "нейрогенную перемежающуюся хромоту" и "корешковую" боль в ноге. У 72 % пациентов болевой синдром регрессировал. В 86% случаев далось восстановить тазовые функции и улучшить качество жизни.

Заключение

Таким образом, можно отметить, что лечение с применением динамической стабилизации после декомпрессии нервных структур позволяет уменьшить поясничную боль без спондилодеза. Имплантация динамических имплантов безопасна и эффективна. Нами запланированы дальнейшие необходимые перспективные исследования.

МАТЕРИАЛЫ НАУЧНОЙ КОНФЕРЕНЦИИ, ПОСВЯЩЕННОЙ 40-ЛЕТИЮ ОТДЕЛЕНИЯ ПАТОЛОГИИ ПОЗВОНОЧНИКА
"ХИРУРГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА - ПОЛНЫЙ СПЕКТР"
Москва, 2007 г.