ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОЯСНИЧНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА

Швец В.В., Ветрилэ С.Т., Ветрилэ М.С.
ФГУ ЦИТО им. Н.Н.Приорова Росмедтехнологий, г. Москва

Появление множества новых технологий в хирургии поясничного остеохондроза требует дифференцированного подхода к выбору метода оперативного лечения. Это в свою очередь способствует повышению интереса ортопедов к дальнейшему изучению данной проблемы, проведение анализа накопленного опыта, что позволяет правильно определиться в выборе хирургической тактики.

Цель

Целью нашего исследования явилось изучение эффективности дискэктомии при поясничном остеохондрозе в сочетании с различными вариантами заднего спондилодеза.

Материалы и методы

В нашей клинике в период с 1999 по 2006г. были обследованы и прошли хирургическое лечение 382 больных с поясничным остеохондрозом. Средний возраст пациентов составил 42,2 года и варьировал от 19 до 70 лет. Мужчин было 229, женщин 153. Алгоритм диагностики включал обзорные и функциональные рентгенограммы, МРТ, миелографию в сочетании с КТ. В большинстве случаев клиника заболевания проявлялась стойкой люмбоишиалгией на фоне неоднократно проводимого консервативного лечения. Продолжительность заболевания составила от 2-х недель до 30 лет. Продолжительность последнего обострения от недели до 9 месяцев. Уровень боли оценивался по визуально аналоговой шкале и варьировал от 4 до 10 балов и в среднем составил 8 балов. В основном вмешательства проводились на одном уровне (320 больных).

Хирургическая тактика

Всем пациентам выполнялась интерламинэктомия с дискэктомией, по показаниям проводилась резекция межпозвонковых суставов. В случае выявления грыжи диска без стеноза позвоночного канала со стороны суставных отростков выполнялась дискэктомия с задним спондилодезом аутокостью. При наличии нестабильности сегментов, а так же необходимости резекции суставных отростков с целью реконструкции позвоночного канала операция дополнялась транспедикулярной фиксацией. Для динамической фиксации, а так же с целью разгрузки заднего отдела межпозвоночного диска и фасеточных суставов нами применялась межостистая стабилизирующая система DIAM, не требующая выполнения заднего спондилодеза.

Учитывая вариант стабилизации позвоночника, мы подразделили больных на три группы. Первая группа (217 человек) включала пациентов, которым выполнялась дискэктомия в сочетании с задним спондилодезом аутокостью из расщепленных остистых отростков. Во вторую группу входили больные, которым по показаниям дискэктомия сочеталась с транспедикулярной фиксацией. Всего по этой методике прооперировано 116 пациентов. Из транспедикулярных фиксаторов применялись такие системы как Tenor (21) и CD (95). В третьей группе 49 пациентам выполнялась динамическая фиксация системой DIAM.

Каждая из методик имеет свои преимущества и недостатки. Интерламинэктомия в сочетании с задним спондилодезом аутокостью является миниинвазивным методом, сокращает время операции, однако в должной мере не предупреждает перегрузку оперированного сегмента. В связи с этим возникает риск рецидива грыжи, развития нестабильности, стеноза позвоночного канала и как результат - необходимость повторной операции. В наших наблюдениях необходимость в повторных операциях при данной методике возникли в 8 случаях. Этим пациентам в связи с рецидивом корешкового синдрома и неэффективностью консервативноого лечения проводилась ревизия позвоночного канала с последующей транспедикулярной фиксацией.

Не смотря на то, что транспедикулярная фиксация позволяет надежно фиксировать сегмент, что сводит к минимуму риск развития рецидива грыжи, а также неврологической симптоматики на фоне рубцово-спаечного процесса, этот метод имеет и свои недостатки. В первую очередь следует отметить перегрузку смежных со стабилизацией сегментов, ускоряющих в них развитие дегенеративных процессов. В таких случаях транспедикулярная фиксация распространялась и на этот сегмент.

Операция с использованием межостистой динамической стабилизации системой DIAM является относительно малотравматичной и непродолжительной, с учетом времени установки, и позволяет в достаточной степени зафиксировать и разгрузить сегмент. Однако при передне-задней нестабильности сегмента, дегенеративных спондилолистезах, данная система не является достаточно эффективной.

Результаты

При оценке результатов лечения с применением данных методик нами было установлено, что в 1-й группе после операции полный регресс болей отмечен у 75% пациентов, в 32% из них отмечалось появление гипестезии в зоне иннервации корешка. В 18% случаях отмечались остаточные боли, которые купировались после проведения медикаментозного и физиотерапевтического лечения. 2% осложнений были связаны с появлением обратимых парезов и нарушении функции тазовых органов по типу задержки мочеиспускания. Наложение вторичных швов потребовалось в 1% случаев. В одном случае отмечено развитие нарушения спинального кровообращения в дистальных отделах спинного мозга, которое удалось купировать после проведения комплексного восстановительного лечения.

Во второй группе полный регресс болевого синдром отмечен в 79% случаев, 23% из них сопровождались появлением послеоперационных гипестезий, которые в течение длительного времени ( от 2-х месяцев до года) частично или полностью регрессировали. Осложнения в этой группе отмечены в 3,5% случаев и связаны с появлением неглубоких парезов, вторичными швами послеоперационной раны, нарушением мочеиспускания по типу задержки. У 3-х пациентов, оперированных на уровне L4-L5, осложнения проявлялись в развитии симптомов нарушения спинального кровообращения в конусе и эпиконусе спинного мозга с развитием нижнего глубокого парапареза с нарушением функции тазовых органов. После проведения адекватного восстановительного лечения был отмечен лишь частичный регресс неврологической симптоматики. Данное осложнение мы связываем с особенностями кровообращения дистальных отделов спинного мозга за счет дополнительной радикуломедуллярной артерии, отходящей с уровня L4-L5, на котором проводилось оперативное вмешательство. В 1-м случае выполнено удаление металлоконструкций в связи со стойкими люмбалгиями.

Третья группа при анализе получилась наиболее благоприятной по исходу оперативного лечения. Полный регресс болевого синдрома отмечен в 87% случаев. Остаточные боли отмечены в 12%. В одном случае отмечены стойкие люмбалгии, с трудом поддающиеся консервативному лечению, и в одном случае отмечены стойкие остаточные корешковые боли. Оценка болевого синдрома по ВАШ в послеоперационном периоде в трех группах была практически одинаковой и составила в среднем 2 балла. Таким образом, из представленных групп наиболее благоприятной является 3-я группа, где декомпрессивные операции проводились с применением системы DIAM. Это свидетельствует о том, что малая травматичность оперативного вмешательства с адекватной разгрузкой сегмента имеет больше шансов на хороший результат.

МАТЕРИАЛЫ НАУЧНОЙ КОНФЕРЕНЦИИ, ПОСВЯЩЕННОЙ 40-ЛЕТИЮ ОТДЕЛЕНИЯ ПАТОЛОГИИ ПОЗВОНОЧНИКА
"ХИРУРГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА - ПОЛНЫЙ СПЕКТР"
Москва, 2007 г.