Некоторые технические нюансы (модификация стандартной методики) установки протеза шейного диска “Bryan”.
Jia-Xin Xu, MD, Ying-Ze Zhang, MD, Yong Shen, MD, and Wen-Yuan Ding, MDSpine 2009;34:1012–1017
Краткое описание исследования.
Исследование является рандомизированным и проспективным, основано на клинико-рентгенологических результатах при одно- и двухуровневой установке протеза “Bryan”(Medtronic Sofamor Danek, Memphis, TN).
Цель исследования.
Изучить модифицированные методики имплантации протеза шейного диска “Bryan” и проанализировать клинико-рентгенологические результаты.
История вопроса.
Формирование кифоза шейного отдела позвоночника является частым осложнением шейной артропластики. Считается, что к факторам, приводящим к кифозированию, относятся «угол введения протеза» и излишнее фрезерование посадочных площадок для протеза. В нескольких печатных работах представлены пути решения данной проблемы с учетом выше изложенных факторов. В добавление можно сказать, что трансляция и размер протеза не являются определяющими в появлении данного осложнения. До настоящего момента не было работ, посвященных оценке эффективности модифицированных методик установки, позволяющих избежать этого нежелательного последствия.
Иллюстрация 1. A, Рентгенограммы демонстрируют различия между 2 методами в направлении введения протеза: черная стрелка показывает направление имплантации, рекомендуемое по технике разработчика; белая стрелка указывает на рентгенограмму пациента, которому применена модифицированная методика, при которой угол установки параллелен дисковому пространству. B, Черный контур показывает область высверливания согласно технике разработчика; белый контур - по модифицированной методике. C, Послеоперационная рентгенограмма пациента контрольной группы (использован метод имплантации согласно технике разработчика) показывающая изменение угла введения после изменения положения пациента: белый контур показывает послеоперационное положение тела позвонка, черный контур показывает послеоперационное положение тела позвонка. D, Послеоперационная рентгенограмма пациента контрольной группы, демонтрурующая кифозирование сегмента.
Материалы и методы.Модифицированные методики имплантации протеза отличаются по способу установки протеза, по меньшему объему фрезерования замыкательных пластин, по моделированию передних краев смежных позвонков для придания им параллельности, по тщательному подбору размера протеза. У 20 пациентов использовались методики имплантации, описанные в руководстве по установке от фирмы производителя (контрольная группа). У 19 пациентов применены модифицированные методики имплантации (исследуемая группа). Все пациенты проходили клинико-рентгенологическое обследование до операции и после в течение 6 месяцев. Сравнение двух групп производилось по следующим критериям: величина сегментарного кифоза/лордоза, величина угла между двумя металлическими полусферами диска, величина переднезаднего смещения между двумя металлическими полусферами в среднефизиологическом положении, адекватности размера протеза.
Иллюстрация 2. A, Послеоперационная рентгенограмма, демонстрирующая передне-заднее смещение между полусферами протеза, определяемое расстоянием "X". B, Инструмент собственного дизайна, применяющийся в ходе оперативного вмешательства для визуализации и решения вопроса - находятся ли передние края тел позвонков на одной горизонтальной линии.
В исследуемой группе применялись следующие модифицированные аспекты хирургической техники:
- протез устанавливался параллельно углу дискового пространства (иллюстрация 1);
- для предотвращения излишнего фрезерования замыкательных пластин использовали установку временного шаблона, соответствующего форме и размерам протеза, для определения соответствия глубины сформированной полусферической поверхности полусферам протеза, что неоднократно контролировали рентгенологически;
- после удаления фрезой остеофитов, расположенных кпереди от замыкательных пластинок, выполняли рентгенконтроль в боковой проекции и удаляли верхние остеофиты до переднего края замыкательных пластинок, получая горизонтальную линию при ЭОП-контроле (иллюстрация 2);
- непосредственно измеряли глубину дискового пространства инструментом собственного дизайна (различных размеров) по данным рентгеноскопии и определяли диаметр протеза (иллюстрация 3).
Результаты.
Рентгенологические параметры в исследуемой группе были значительно лучше данных в контрольной группе. Клинические результаты в двух группах были схожими.Заключение.
Модифицированные методики имплантации диска «Bryan» позволяют улучшить результаты его применения и позволяют избежать дисбаланса движений в шейном отделе позвоночника.
Иллюстрация 3. A, Послеоперационная рентгенограмма, показывающая разность длины между протезом (Y) и дисковым пространством (Z). B, Инструмент для измерения длинны протеза собственного дизайна.
Иллюстрация 4. A, Положение лордоза и B, положение кифоза после артропластики диска Bryan. (1) Сегментарный кифоз вызовет артроз фасеточного сустава. (2) Смежный уровень и другие сегменты могут обеспечить компенсацию кифозированного сегмента и нести большую нагрузку, сохраняя сагиттальный баланс, что приведёт к ускорению дегенеративного процесса. (3) кифотическое положение протеза может привести к преждевременному износу его компонентов, что в конечном счете к несостоятельности импланта. (4) длительно существующий кифоз в шейном отделе может произвести к миелопатии вследствие постоянного повреждающего действия на спинной мозг.
