Педикулярный крючок - это такой имплант, который чаще всего устанавливается неправильно. Педикулярный крючок - важный и существенный элемент в CDI.

Педикулярный крючок  должен иметь возможность сместить позвонок, на котором он установлен,  в 5 различных направлениях:
1.    Горизонтализировать верхний концевой позвонок во фронтальной плоскости,
2.    Наклонить верхний концевой позвонок вперед в сагиттальной плоскости,
3.    Сместить кзади верхний концевой позвонок с  выпуклой стороны дуги,
4.    Сместить U.I.V. внутрь и назад,
5.    Смещать вперед апикальный позвонок на выпуклой стороне.
Два последних действия являются особенно существенными для достижения деротации.

   
Известны четкие ориентиры для точного позиционирования и правильной имплантации педикулярного крючка:
•    Определите точку P, где контур нижнего края остистого отростка изменяет направление и  переходит в нижний край полудужки, соответствующий медиальному краю суставной фасетки.
•    Нарисуйте разделительные линии через эту точку: одну продольную - параллельно оси позвонка,  вторую поперечную, перпендикулярно первой, на 4 мм ниже линии, проходящей по нижнему краю поперечных отростков.
    Проведя остеотомию по эти ориентирам, одновременно  иссекаем край нижней суставной фасетки и обнажаем основание верхней суставной фасетки нижележащего позвонка.
    7-миллиметровая глубина вырезки педикулярного крючка определена по следующим критериям:  4 мм до нижнего края поперечного отростка плюс 3 мм до достижения нижнего края ножки дужки.
   
  
 Во избежании риска проникновения в позвоночный канал, расстояние между  линией, проходящей по оси импланта, и осью остистого отростка (средней линией)  должно быть не менее 7 мм.
   
 

Педикулярный элеватор формирует канал для раздвоенной лапки педикулярного крючка к задней части ножки дужки.
  Педикулярный элеватор устанавливается в межсуставное пространство и продвигаться скользящим движением по хрящу верхней суставной фасетки нижележащего позвонка.
  Если элеватор установить слишком горизонтально, то возможно повреждение суставной поверхности нижней фасетки, расслоение и ослабление её.
    Если элеватор установить слишком вертикально, это может привести к перелому верхней суставной фасетки нижележащего позвонка.

   
    Педикулярный элеватор раскает переднюю часть капсулы и упирается в ножку дужки, охватывая с двух сторон ее задней частью.
Производя движение педикулярным щупом медиально и латерально во фронтальной плоскости, можно удостовериться, что раздвоенной лапкой действительно охвачена ножка дужки.
При этом нужно удостовериться, что щуп не введен в костную ткань нижней суставной фасетки, и четко определить межсуставное пространство.


Рога лапки педикулярного крючка импактируются в широкую заднюю часть ножки дужки - молотком наносятся удары по специальному  инструменту, установленному в головку крючка (толькатель крючка).
Благодаря форме вырезки лапки эта имплантация возможна при любой  ширине ножки дужки.

 

 

На рентгенограмме, если нет ротации позвонков:

•    крючок проецируется по оси ножки,
•    тело крючка обычно накладывается на лапку,
•    вырезка на краю лапки проецируется на 1 или 2 мм ниже проекции корня ножки дужки.



•    если тело крючка проецируется по оси ножки,
•    если лапка крючка развернута кнаружи или кнутри относительно тела,
•    если крючок проецируется слишком высоко или слишком низко относительно проекции корня ножки дужки,

это – некорректная установка.

Некоторые ошибки имплантации является специфичными для определенного уровня и стратегического позвонка.

Для верхнего концевого позвонка

Наиболее частые ошибки:

• некорректная имплантация педикулярного крючка,
• фиксация только на одной стороне позвонка,
• отсутствие педикулярно-трансверсального захвата.

При передней форсированной флексии позвоночного столба верхний концевой позвонок может выйти из педикулярного захвата, если это жестко не ограничено крючком за поперечный отросток. Формирование педикулярно-трансверсального захвата предотвращает это смещение.

Педикулярно-трансверсальной захват формируется с использованием педикулярного крючка и крючка за поперечный отросток. Их лапки имеют различное направление, но их тела близко расположены на стержне.
Закрытый таким образом захват блокирует оба элемента, усиливая стабильность каждого из них в  трех плоскостях.

Установка только одного крючка за поперечный отросток на выпуклой стороне верхнего концевого позвонка вызывало нестабильность и его миграцию по стержню, а в некоторых случаях, в начале освоения методики, происходил  перелом поперечного отростка.
Обязательное использование педикулярно-трансверсального захвата полностью предотвратило эти инциденты.

Верхний концевой позвонок должен поэтому всегда фиксироваться с обеих сторон, причем хотя бы с одной стороны должен быть установлен педикулярно-трансверсальный захват.

На рентгенограмме тело поперечного крючка расположено косо и обычно более латерально относительно тела педикулярного крючка. Его лапка должна всегда проецироваться кнаружи относительно тела.

Педикулярно-поперечный захват особенно важно применять:

- при сколиозе;
Если верхний концевой позвонок и верхний нейтральный позвонок совпадают, педикулярно-поперечный захват на выпуклой стороне позволяет произвести компрессию между концевыми позвонками во фронтальной плоскости за счет крючка, установленного за поперечный отросток. В сагиттальной плоскости педикулярно-поперечный захват позволяет создать рычаг, смещает верхний концевой позвонок назад благодаря педикулярному крючку, толкая вершинный позвонок вперед в момент установки стержня  в головку крючка нижнего концевого позвонка.


- при кифосколиозе:
педикулярно-поперечный захват должен быть установлен с обеих сторон:
•    на выпуклой стороне, чтобы получить компрессию за счет крючка, установленного за поперечный отросток;
•    на вогнутой стороне, чтобы получить дистракцию за счет педикулярных крючков.

- при "чистом" грудном кифозе:
педикулярно-поперечный захват должен быть установлен выше вершины кифоза с обеих сторон и как минимум на двух уровнях, включая свободные промежуточные позвонки. На уровне грудных позвонков педикулярно-поперечный захват гарантирует наиболее надежную и прочную фиксацию с задними элементами. При этом установка педикулярно-поперечного захвата не связана с проникновением частей импланта в позвоночный канал.

2 частных случая:
1.    На уровне T1 или T2 поперечные отростки расположены наиболее латерально, что не всегда дает возможность установить на одном уровне тела педикулярного и поперечного крючков; в таком случае должен использоваться редуцирующий крючок и крючок со смещенным корпусом.
2. Если поперечный отросток атрофичен, как это часто бывает на уровне T11 и T12, можно использовать педикулярно-ламинарный захват.

На уровне верхнего промежуточного позвонка:

Наиболее частые ошибки:

• некорректная имплантация педикулярного  крючка, в частности - установка в неправильной плоскости.

Важно учитывать, что верхний промежуточный позвонок частично ротирован. Крючок должен устанавливаться параллелью оси позвонка. Из-за лордоза, межсуставное пространство сужено, суставные поверхности плотно сомкнуты, поэтому особенно важно удостовериться, что искатель ножки идет правильно.

На рентгенограмме:
на прямой проекции можно видеть, что лапка накладывается на тело крючка по выпуклой стороне сколиотической деформации. Если лапка крючка проецируется по вогнутой стороне, имплантация некорректна. На сагиттальной проекции передний край тела крючка должен быть параллелен стержню.

На уровне вершинного позвонка:

Самые частые ошибки:

• некорректная имплантация педикулярного крючка,
• установка ламинарного крючка вместо педикулярного, что может привести к увеличению ротации, перелому дужки, компрессии спинного мозга.

На рентгенограмме:
Если имеет место неполная деротация (что чаще всего и отмечается), лапка крючка не находится на одной линии с телом, а всегда отклонена в выпуклую сторону. Если лапка проецируется по вогнутой стороне, или если крючок расположен полностью латерально, это означает, имплантация произведена некорректно.

На уровне нижнего промежуточного позвонка

Самой частой ошибкой является недостаточное введение крючка под дужку позвонка, что может стать причиной его миграции или перелома края дужки.
Установка ламинарного крючка должна выполняться осторожно после:
•    рассечения желтой связки,
•    резекции нижней суставной фасетки вышележащего позвонка,
•    расширения опорной площадки крючка латерально.
Установка осуществляется введением лапки крючка за край дужки, затем смещая его латерально и в куадальном направлении.

Цель крючка, установленного за нижний промежуточный позвонок, смещение последнего медиально и кзади, что является важным элементом деротации.
Риск компрессии спинного мозга минимален при технически правильном введении крючка.

На рентгенограмме:

на прямой проекции лапка крючка проецируется медиальнее тела,
на боковой проекции передний край тела крючка должен быть параллелен стержню.

На уровне верхнего концевого позвонка

Наиболее частые ошибки отмечаются при установке инфраламинрарного крючка на выпуклой стороне деформации. Недостаточное внедрение  крючка поддужку может вызвать его миграцию в положении пациента стоя или сидя.
Может потребоваться резецировать часть дужки для наиболее полной адаптации её анатомии к размерам вырезки крючка и сохранить латеральную стену для  боковой стабильности. Супра- и инфраламинарные крючки устанавливаются по различным осям. Верхняя половина дужки поясничного позвонка параллельна задней поверхности его тела, а нижняя  половина дужки наклонена дорсально и куадально, поэтому инфраламинарный крючок будет устанавливаться в той же плоскости.

На рентгенограмме:

на прямой проекции инфра - и супраламинарный крючки направлены лапками друг к другу. Если лапки перекрываются, это означает, что инфраламинарный крючок не введен правильно.
на боковой проекции оба крючка формируют захват, при этом инфраламинарный крючок, является всегда более наклоненным и расположен дорсальнее.

При тяжелых кифотических деформациях, чтобы избежать смещения инфраламинарного крючка кзади, ламинарный захват должен быть сформирован посредством двух ламинарных крючков, установленных на одной стороне дуги одного позвонка.




Чтобы выровнять головки крючков относительно стержня, нужно использовать крючок с удлиненным корпусом выше дужки и крючок с наклонной лапкой в инфраламинарной позиции.








У взрослых и, особенно, пожилых пациентов с признаками остеопороза необходимо избегать ригидного захвата на дужке одного позвонка Это увеличивает риск перелома дужки, особенно в области грудопоясничного перехода. Более оправданной в таких случаях является формирование захвата путем установки крючков за дужки двух смежных позвонков, что позволяет распределить нагрузку и сформировать лордоз.


Чтобы избежать интраканальной компрессии при установки двух ламинарных крючков на одном уровне, необходимо использовать крючки с узкой лапкой.







После рассмотрения проблем и сложностей, которые могут встречаться на различных уровнях, становиться ясно, что выбор имплантов очень важен.
Педикулярные или ламинарные крючки не являются взаимозаменяемыми: корпус, лапка и ее форма были разработаны для определенных задач и целей.

Следует всегда помнить о крючках, которые имеют тенденцию к  смещению кзади при установке на уровне грудного отдела.

Это следующие:
•    Педикулярный крючок на верхнем концевом позвонке (выпуклая сторона),
•    Педикулярный крючок на верхнем промежуточном позвонке (вогнутая сторона),
•    ламинарный крючок на нижнем промежуточном позвонке (вогнутая сторона),
•    ламинарный крючок на нижнем концевом позвонке (вогнутая сторона), ниже T12,
    если стержень на этом уровне смоделирован по лордозу

    Важно отметить крючки, которые имеют тенденцию к смещению кпереди.

Это может быть опасно, если они установлены  технически неправильно и могут вторично сместиться.
   
    Следующие крючки:
•    Педикулярный крючок на верхнем концевом позвонке (вогнутая сторона),
•    Педикулярный крючок на вершинном позвонке (выпуклая сторона),
•    ламинарный крючок на на нижнем концевом позвонке на вогнутой стороне, если фиксация произведена до T12 или выше,
•  ламинарный крючок на уровне перехода двух главных кривых. Он будет проталкиваться вперед ротирующимся стержнем в процессе коррекции переходного кифоза.
   
   
    Смещение кпереди педикулярного крючка может быть предотвращено:
•    на уровне его тела - костной стенкой, расположенной в вырезке крючка, т.е. формой лапки,
•    на уровне лапки - расщеплением конца лапки, охватывающим дужку, и  верхней суставной фасеткой нижележащего позвонка.
Поэтому вышеперечисленные костные образования должны всегда сохраняться.


Если кость, расположенная в вырезке крючка, является тонкой, переднее смещение тела крючка не ограничивается; в такой ситуации нужно использовать крючок меньшего размера (с меньшей величиной вырезки).

Использование крючковой фиксации в сочетании с транспедикулярным винтом предотвращает смещение имплантов.

Относительно ламинарных крючков важно подчеркнуть следующее: в ситуации, где возможно смещение крючка кпереди, лучше использовать крючок с узкой лапкой, который меньше выдается в позвоночный канал, особенно в супраламинарном положении.