НАШ ОПЫТ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ПАТОЛОГИИ ПОЗВОНОЧНИКА

Гуща А.О., Шевелев И.Н., Арестов С.О.
НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, РАМН

Введение

Последние десятилетия резко возрос интерес нейрохирургов к минимально инвазивным вмешательствам на позвоночнике. Это обусловлено желанием уменьшить операционную травму, минимизировать послеоперационные боли, сократить сроки госпитализации и нетрудоспособности, и, таким образом, расходы на хирургическое лечение [5]. Особое место в их ряду занимают эндоскопические вмешательства, которые во многих случаях стали операцией выбора. В НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко освоено применение эндоскопических операций на всех отделах позвоночника. Отметим, что для каждого уровня позвоночного столба существует своя хирургическая техника и, в ряде случаев, специально разработанный инструментарий.

Материал и методы

В исследование включено 64 пациентов с различной спинальной патологией, оперированных в нашем отделении в период с 2003 по 2006 год эндоскопическими методами. Из них 5 пациентов с грыжами шейного отдела позвоночника, 8 с грыжами грудного отдела позвоночника, 6 случаев первичных и метастатических опухолей грудного отдела, 5 неосложненных переломов тел грудного отдела позвоночника, 2 случая симпаталгий и 38 больных с грыжами пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Техника операций и результаты лечения

Эндоскопическая микродискэктомия шейного уровня. Дискэктомия на шейном уровне проводилась при наличии характерной неврологической симптоматики; при выявлении МРТ и КТ - признаков срединного расположение "мягкого" диска без секвестрирования на уровне С3-С7; при высоте межпозвонкового диска не менее 5 мм; при отсутствии нестабильности и кифоза; при отсутствии предшествующих операций на шейном отделе позвоночника.
Операция включала в себя следующие этапы:

• дискография;
• установка канюли;
• удаление масс дегенерированного диска и грыжи.

Результаты лечения в данной группе пациентов оценены на основании шкалы NDI (Neck Disability Index) для 2-х пациентов с преимущественным шейным болевым синдромом и составили 6 и 11 баллов, что относит их в группу легкие нарушения (практическое выздоровление). Для 3-х пациентов с радикулопатией восстановление по шкале Odom превысило показатель 3,53 характеризующий практически полный регресс болевого синдрома.

Торакоскопические операции.
Преимуществами торакоскопической техники является: отказ от больших торакотомических разрезов, за счет использования четырех минимальных разрезов для установки портов размерами менее 2-х см.; спинальные торакоскопические вмешательства позволяют манипулировать с широким углом операционной "атаки" в связи со значительным объемом плевральной полости; позволяют непосредственно визуализировать патологический процесс в теле позвонка или межпозвонковом промежутке. Торакоскопическим доступом оперирован 21 пациент.

Распределение больных по нозологическим формам следующее:
-грыжи межпозвонковых дисков грудного уровня - 8 больных;
-первичные и метастатические поражения позвонков грудного уровня - 6;
-неосложненные переломы грудного отдела позвоночника - 5;
-симпатэктомии - 2.

Этапы операции определяются объемом вмешательства. При удалении грыжи межпозвонкового диска после резекции головки ребра на уровне оперируемого позвоночного сегмента и вскрытия переднее - боковой поверхности фиброзного кольца межпозвонкового диска производится удаление межпозвонкового диска до задней продольной связки и резекция задней продольной связки и краевых остеофитов с ревизией вентрального спинального пространства. Корпорэктомия сопровождалась корпородезом сетчатым титановым имплантом или аутокостью (в частности, фрагментов резецированного ребра), а также фиксацией пластиной Z-plate (Medtronic Sofamor Danek). Технология наложения пластин позволяет установить фиксирующие винты через порты. Введение сетчатого импланта и пластины может проводится через разрез для порта или через дополнительный разрез. Мы сравнивали результаты применения метода торакоскопического удаления грыж межпозвонковых дисков на грудном уровне (8 случаев) с ранее использовавшейся операцией костотрансверзэктомии (также 8 случаев). Послеоперационная динамика оценивалась по модифицированной 5-и бальной шкале Frankel. Положительная динамика у пациентов с костотрансверзэктомией в виде улучшения неврологического статуса на 1 балл выявлена у 2-х из 7-ми пациентов (29%), тогда как в группе больных с торакоскопическими вмешательствами улучшение отмечено во всех случаях. При этом улучшение на один балл выявлено у 2-х больных, на 2 балла у 6-ти. В группе больных с торакоскопическими операциями осложнений, в том числе легочных, не наблюдалось.

Эндоскопическая дискэктомия поясничного уровня.
При включении пациентов в исследование группы применялись следующие критерии: продолжительность корешкового болевого синдрома не более 6 мес.; латеральная или парамедианная локализация грыжи диска; дислокация секвестра грыжи на расстояние не более? тела прилежащего позвонка в краниокаудальном направлении.
Эндоскопическая группа пациентов, оперированных с применением метода эндоскопической дискэктомии по Дестандо - 33 пациента.

Этапы операции:
Доступ к интраламинарному промежутку по заданному при планировании разреза вектору; установка тубуса; вскрытие желтой связки с выявлением корешка и секвестрированных масс грыжи межпозвонкового диска; смещение корешка медиально с освобождением и удалением грыжи. При проведении эндоскопических вмешательств мы удаляли сначала выпавший фрагмент, после чего производили ревизию вентральной поверхности дурального мешка и корешка и удаляли свободные фрагменты диска без расширения дефекта в фиброзном кольце. Показатель качества жизни на следующие сутки после операции, при отсутствии исходных статистических различий между группами (р>0,05), был достоверно выше у пациентов оперированных эндоскопически (Euro Quality of Life 5D dimensions). Мы связываем более высокие показатели по этому критерию в раннем послеоперационном периоде с меньшей травматичностью эндоскопического метода и, как следствие, с минимизацией болей в области проведенного вмешательства. В исследуемых группах больных не наблюдалось послеоперационных осложнений (дисцит, гематома, нагноение раны). В исследуемых группах больных мы не наблюдали рецидивов при длительности наблюдения 6 мес.

Обсуждение результатов

Результаты сравнения эндоскопических и других методов хирургического лечения заболеваний и повреждений позвоночника демонстрируют ощутимые преимущества эндоскопической технологии. К ним относится:

• минимальная травматичность доступа;
• хорошая визуализация зоны вмешательства ("eye inside" (глаз внутри), что позволяет комфортно оперировать через узкий операционный канал;
• при торакоскопическом удалении костных новообразований с уровня Т2 до Т12 при их вентральном расположении, а также симпатэктомии на грудном уровне значительно увеличивается тотальность удаления и уменьшается количество послеоперационных осложнений.