Comparing the Clinical and Radiological Outcomes of Pedicular Transvertebral Screw Fixation of the Lumbosacral Spine in Spondylolisthesis Versus Unilateral Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (TLIF) With Posterior Fixation Using Anterior Cages
Juan C. Rodriguez-Olaverri, MD, PhD,* Nicholas C. Zimick, BS,* Andrew Merola, MD,*
Javier Vicente, MD,† Javier Rodriguez, MD,† Antonio Tabuenca, MD,† Antonio Loste, MD,†
Enrique Sun˜en, MD,† Jesus Burgos, MD,‡ Eduardo Hevia, MD,‡ and Gabriel Piza-Vallespir, MD‡
SPINE Volume 33, Number 18, pp 1977–1981 2008
Сравнение клинико-рентгенологических результатов хирургического лечения спондилолистеза методами транспедикулярной трансвертебральной фиксации винтами и одностороннего трансфораминального межтелового спондилодеза (TLIF) в сочетании с дорсальной фиксацией и установкой кейджей.
Выбор оптимального метода лечения истмического спондилолистеза высокой степени всегда является для хирурга определенной проблемой (вызывает противоречивые желания у хирурга применить тот или иной способ лечения).
Хирургическое лечение спондилолистеза направлено на восстановление сагиттального баланса, на исправление оси крестцово-поясничного отдела позвоночника и на достижение межтелового спондилодеза на пораженном уровне. (1).
Обычно безопасный и надежный способ стабилизации спондилолистеза в имеющемся положении в большинстве случаев приводит к развитию пседартроза.(2-4). Более того, такой подход неэффективен при лечении высокой степени спондилолистеза или спондилолистеза у взрослых так как при этом увеличивается частота несостоятельности имплантатов и прогрессирования спондилолистеза.(5). Применение переднего спондилодеза повышает риск повреждения магистральных сосудов и симпатического ствола, что у мужчин приводит к нарушению половой функции.(6). Зачастую проведение такой операции разделяют на этапы из-за длительного времени операции, необходимости переливания крови и времени послеоперационной реабилитации.(7). Редукция спондилолистеза повышает риск развития ятрогенных неврологических осложнений.(8). Желание полностью исправить угол соскальзывания оправдано снижением степени прогрессирования, восстановлением сагиттального баланса, исправлением косметического дефекта и улучшением ходьбы. Следовательно вправление имеет больше преимуществ, чем стабилизация в имеющимся положении (9), так как даже частичной коррекции угла соскальзывания теоретически достаточно для снижения риска развития неврологического дефицита.(10).
Оба способа производятся из заднего доступа и обеспечивают адекватную декомпрессию. Один способ предполагает проведение частичной редукции пояснично-кресцового кифоза с применением техники трансфиксации по Abdu, другой же предусматривает вправление спондилолистеза с применением специального инструментария и создание кругового спондилодеза, которые производятся из заднего доступа с применением трансфораминальных межтеловых имплантатов.(11).
В основу работы положены сведения о хирургическом лечении 40 пациентов с высокой степенью спондилолистеза за период с января 2000 по январь 2003. Критериями отбора группы стали следующие: наличие спондилолистеза 3 и более степени, отсутствие какой-либо другой патологии позвоночника, наличие в клинической картине боли в пояснично-кресцовом отделе позвоночника и в ногах, отсутствие в анамнезе хирургических вмешательств на позвоночнике или нейромышечных заболеваний. Пациенты были разделены на 2-е группы в зависимости от места проведения операции. Все операции производились только ведущими хирургами-вертебрологами в каждом из лечебных учреждений. Разрешение на проведение исследования было получено в головном госпитале (Maimonides Medical Centre, Brooklyn, NY). Средний возраст пациентов составил 33 года (19-48 лет), степень спондилолистеза по классификации Meyerding-а составила в среднем 3.6 (3-5 степени). В зависимости от использованного способа хирургического лечения пациенты были разделены на 2-е группы обозначенные буквами «А» и «В». Группа «А» состяла из 20 пациентов, у которых для лечения были применены декомпрессия, вправление и создание кругового спондилодеза с применением дорсального инструментария и трансфораминальных поясничных межтеловых кейджей (TLIF). В группу «В» вошло 20 пациентов у которых для лечения применен способ частичной редукции пояснично-кресцового кифоза с трансфиксацией пояснично-кресцового отдела по методу Abdu с соавт.,Spine,1994 ( 11).
Оперативное лечение в обеих группах производилось из стандартного срединного заднего доступа по линии остистых отростков от L3 до S2 позвонка. Декомпрессия осуществлялась путем ламинэктомии L5 и менингорадикулолиза. Такой подход необходим для тщательной декомпрессии элементов спинного мозга и полной визуализации L5 корешков. В качестве трансплантатов для создания задне-латерального спондилодеза были использованы ауто- и аллокость из межинститутского банка костных трансплантатов. Ложем для укладки трансплантатов послужили поперечные отростки и крылья крестца. После установки металлоконструкции применялся wake-up тест по Stagnara. Укладка пациента в положении с разогнутыми бедрами производилась одинаково в обеих группах. Цель укладки – уменьшение угла соскальзывания и придание горизонтального положения L5 позвонку. Вправление спондилолистеза и коррекция угла соскальзывания отличались. В группе «А» вправление спондилолистеза осуществлялось при помощи редуцирующего воздействия на транспедикулярные винты введенные в L5 позвонок, а коррекция угла соскальзывания осуществлялась при помощи специальной укладки пациента с разогнутыми бедрами.
Группа «А»: Сегментарный инструментарий устанавливался на уровни L4,L5,S1 и подвздошные кости. Трансфораминальным доступом открыто межпозвонковое пространство, где подготовлено ложе для 2-х титановых кейджей с импактированным костным трансплантатом. Для соединения винтов применялись 6-и мм стержни, затем производилось вправление с использованием изгибателей стержней. После вправления производилась дистракция L5-S1 сегмента и устанавливались межтеловые кейджи. Далее производилась компрессия для стабилизации сегмента в исправленном положении.
Группа «В»: Сегментарный инструментарий устанавливался на уровень L4 позвонка. Затем, используя ЭОП и под контролем глаза, определялась медиальная граница ножки S1 позвонка. Производилась декомпрессия структур спинного мозга. Через ножку S1 позвонка в межпозвонковый промежуток L5-S1 и далее к передне-верхнему краю тела L5 позвонка вводили педикулярные винты. Всем пациентам из группы «В» в послеоперационном периоде назначалось ношение поясничо-крестцового корсета в течение 3-х месяцев.
Анализировались все клинические данные и рентгенограммы в обеих группах. Производились измерения не только поясничного лордоза, но и углов смещения, соскальзывания и наклона крестца. Для комплексной оценки пациентами результатов лечения был применен вопросник SRS. Используя SRS метод по Merola с соавт., где низкий балл показывает высокий результат, пациенты оценивали динамику болевого синдрома, изменение самооценки и общей активности до и после хирургического лечения.(12). Полное клинико-рентгенологическое обследование производилось до, после хирургического лечения и в сроки 3, 12, 24 месяца после хирургического лечения. Через 6 месяцев после операции производили косые снимки и КТ-исследование для определения состоятельности спондилодеза. Появление на рентгенограммах или на КТ-снимках костных перемычек считалось достоверным признаком появления спондилодеза.
В группе «А» среднее время операции составило 4.45 часа (3.45-5.25). В среднем величина угла соскальзывания после операции снизилась с 38.6º(24º -78º) до 23.8º ( 12º -38º). Несмотря на то, что в 100% случаев у всех пациентов спондилодез состоялся, тем не менее в процентном отношении уменьшения смещения и угла наклона крестца выявлено не было. При анкетировании SRS выявлено, что после операции пациенты отмечают снижение болевого синдрома, увеличение самооценки и повышение общей активности (таб.1).
Результаты анкетирования в группе «А».
В группе «В» среднее время операции составило 3.25 часа (2.30-4.25). У 19 пациентов из 20 по истечении 6 месяцев было выявлено наличие костного блока, что составило 95%. В среднем после операции угол соскальзывания уменьшился с 38.2º (22º -78º) до 23º (9º-36º). В процентном отношении уменьшения смещения и угла наклона крестца выявлено не было. При анкетировании SRS выявлено, что после операции пациенты отмечают снижение болевого синдрома, некоторое снижение самооценки и повышение общей активности (таб.2).
Результаты анкетирования в группе «В».
У всех пациентов отмечается улучшение со стороны клинической картины после хирургического лечения. Удается купировать такие симптомы как иррадиирущая боль в ногах, онемение и снижение сухожильных рефлексов.
У 90% пациентов из группы «А» и у 80% пациентов из группы «В» болевой синдром в спине и нижних конечностях купирован полностью.
Среди осложнений в группе «А» были выявлены следующие: в 7 случаях произошло повреждение твердой мозговой оболочки, в 3 случаях произошло поверхностное нагноение. В группе «В»: в 1 случае произошло повреждение твердой мозговой оболочки, в 1 случае образовался псевдоартроз, в 2 случаях произошло поверхностное нагноение, и в 1 случае произошел перелом металлоконструкции. Перелом металлоконструкции произошел у пациента с псевдоартрозом. Неврологических осложнений не было ни в одном случае. Анкетирование с применением вопросника SRS показало, что в обеих группах отмечено снижение болевого синдрома и повышение общей активности. Повышение у пациентов самооценки отмечено в группе «А», хотя статистически эти данные не достоверны (P=0.12).
Пациент 23-х лет поступил в клинику с жалобами на боль в левой нижней конечности, которая нарушает её функцию и вызывает появление вторичной боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. При обследовании выявлено ограничение движений в поясничном отделе позвоночника и в левой нижней конечности, снижение сухожильных рефлексов, грубой неврологической симптоматики выявлено не было. Рентгенологически выявлен спондилолистез IV степени, угол соскальзывания составил 68º, смещение составило 90%, угол наклона крестца составил 18º. Хирургическое лечение включало декомпрессию и частичное вправление пояснично-крестцового кифоза с трансвертебральной фиксацией пояснично-крестцового отдела винтами по способу Abdu (11.). Через 6 месяцев после операции выявлено наличие мощного костного блока, а болевой синдром купирован полностью. Угол соскальзывания составил 40º, смещение составило 70%, а угол наклона крестца составил 24º. Анкетирование методом SRS выявило: самооценка составила 4.8 балла, болевой синдром, общая активность и удовлетворенность результатами лечения составили по 4.6 балла (рис. 3,4).
Наличие спондилолистеза высокой степени приводит к стойкому нарушению здоровья пациентов и в то же время заставляет хирурга задуматься о том, какой же способ лечения выбрать. Целью лечения спондилолистеза высокой степени является безопасное и эффективное создание спондилодеза на пораженном уровне, восстановление сагиттального профиля и купирование патологических симптомов (5,13).
Создание спондилодеза в уже имеющимся положении сегмента является эффективным способом лечения, но зависит от возраста пациента (2,3). У детей применение данного способа имеет ряд отрицательных моментов, таких как невозможность достичь правильного сагиттального баланса и длительное ношение корсета (10), более того данный метод не является оптимальным и у взрослых (4).
Использование для лечения спондилолистеза высокой степени метода декомпрессии, частичной редукции пояснично-крестцового кифоза и трансвертебральной фиксации сводит к минимуму появление псевдоартроза. Данный метод может быть применен с использованием только заднего доступа без увеличения риска неврологических осложнений, о чем было сказано ранее (10,12). Вправление спондилолистеза и создание кругового спондилодеза приводит к высокой частоте создания костного блока. Использование дополнительной стабилизации передней колонны на уровне L5-S1 в сочетании с билатеральной крестцово-подвздошной фиксацией снижает риск нестабильности металлоконструкции при проведении декомпрессии и редукции, о чем было сказано ранее в работах Molinari с соавт.(14). Применение титановых перфорированных кейджей особенно эффективно у пациентов с высокой степенью смещения, так как их использование повышает шансы на создание прочного костного блока, особенно при относительно небольших размерах поперечных отростков L5 позвонка (15). Тем не менее, ряд авторов полагают, что при осуществлении трансдисковой фиксации в межтеловом промежутке формируется костный блок (рис.4); однако, не у всех пациентов имеются малые по размеру поперечные отростки. Коррекция угла соскальзывания играет одну из ведущих ролей в создании прочного костного блока. Придание горизонтального положения L5 позвонку увеличивают шансы на создание прочного костного блока.
Результаты исследования показывают, что создание прочного костного блока с применением описанных выше способов хирургического лечения приводит к купированию патологической симптоматики и полностью удовлетворяет пациентов. Данное исследование, хотя и не является рандомизированным, предоставляет полезную информацию в отношении показаний к проведению трансвертебральной фиксации. Проведенное исследование не выявило существенной разницы в результатах лечения пациентов обеих групп. Мы полагаем, что трансакральная техника является такой же безопасной и эффективной как TLIF техника, но при этом является менее затратной. Опрос с применением анкеты SRS показал лучшие результаты в группе «А», но при этом хирургический способ, примененный в данной группе, обладает большим риском интраоперационных осложнений.
Juan C. Rodriguez-Olaverri, MD, PhD,* Nicholas C. Zimick, BS,* Andrew Merola, MD,*
Javier Vicente, MD,† Javier Rodriguez, MD,† Antonio Tabuenca, MD,† Antonio Loste, MD,†
Enrique Sun˜en, MD,† Jesus Burgos, MD,‡ Eduardo Hevia, MD,‡ and Gabriel Piza-Vallespir, MD‡
SPINE Volume 33, Number 18, pp 1977–1981 2008
Сравнение клинико-рентгенологических результатов хирургического лечения спондилолистеза методами транспедикулярной трансвертебральной фиксации винтами и одностороннего трансфораминального межтелового спондилодеза (TLIF) в сочетании с дорсальной фиксацией и установкой кейджей.
Выбор оптимального метода лечения истмического спондилолистеза высокой степени всегда является для хирурга определенной проблемой (вызывает противоречивые желания у хирурга применить тот или иной способ лечения).
Хирургическое лечение спондилолистеза направлено на восстановление сагиттального баланса, на исправление оси крестцово-поясничного отдела позвоночника и на достижение межтелового спондилодеза на пораженном уровне. (1).
Обычно безопасный и надежный способ стабилизации спондилолистеза в имеющемся положении в большинстве случаев приводит к развитию пседартроза.(2-4). Более того, такой подход неэффективен при лечении высокой степени спондилолистеза или спондилолистеза у взрослых так как при этом увеличивается частота несостоятельности имплантатов и прогрессирования спондилолистеза.(5). Применение переднего спондилодеза повышает риск повреждения магистральных сосудов и симпатического ствола, что у мужчин приводит к нарушению половой функции.(6). Зачастую проведение такой операции разделяют на этапы из-за длительного времени операции, необходимости переливания крови и времени послеоперационной реабилитации.(7). Редукция спондилолистеза повышает риск развития ятрогенных неврологических осложнений.(8). Желание полностью исправить угол соскальзывания оправдано снижением степени прогрессирования, восстановлением сагиттального баланса, исправлением косметического дефекта и улучшением ходьбы. Следовательно вправление имеет больше преимуществ, чем стабилизация в имеющимся положении (9), так как даже частичной коррекции угла соскальзывания теоретически достаточно для снижения риска развития неврологического дефицита.(10).
Цель исследования
Целью данного исследования явилось сравнение клинических и рентгенологических результатов при применении двух различных хирургических подходов к лечению высоких степеней спондилолистеза.Оба способа производятся из заднего доступа и обеспечивают адекватную декомпрессию. Один способ предполагает проведение частичной редукции пояснично-кресцового кифоза с применением техники трансфиксации по Abdu, другой же предусматривает вправление спондилолистеза с применением специального инструментария и создание кругового спондилодеза, которые производятся из заднего доступа с применением трансфораминальных межтеловых имплантатов.(11).
Материалы и методы
В основу работы положены сведения о хирургическом лечении 40 пациентов с высокой степенью спондилолистеза за период с января 2000 по январь 2003. Критериями отбора группы стали следующие: наличие спондилолистеза 3 и более степени, отсутствие какой-либо другой патологии позвоночника, наличие в клинической картине боли в пояснично-кресцовом отделе позвоночника и в ногах, отсутствие в анамнезе хирургических вмешательств на позвоночнике или нейромышечных заболеваний. Пациенты были разделены на 2-е группы в зависимости от места проведения операции. Все операции производились только ведущими хирургами-вертебрологами в каждом из лечебных учреждений. Разрешение на проведение исследования было получено в головном госпитале (Maimonides Medical Centre, Brooklyn, NY). Средний возраст пациентов составил 33 года (19-48 лет), степень спондилолистеза по классификации Meyerding-а составила в среднем 3.6 (3-5 степени). В зависимости от использованного способа хирургического лечения пациенты были разделены на 2-е группы обозначенные буквами «А» и «В». Группа «А» состяла из 20 пациентов, у которых для лечения были применены декомпрессия, вправление и создание кругового спондилодеза с применением дорсального инструментария и трансфораминальных поясничных межтеловых кейджей (TLIF). В группу «В» вошло 20 пациентов у которых для лечения применен способ частичной редукции пояснично-кресцового кифоза с трансфиксацией пояснично-кресцового отдела по методу Abdu с соавт.,Spine,1994 ( 11).
Хирургическое лечение
Оперативное лечение в обеих группах производилось из стандартного срединного заднего доступа по линии остистых отростков от L3 до S2 позвонка. Декомпрессия осуществлялась путем ламинэктомии L5 и менингорадикулолиза. Такой подход необходим для тщательной декомпрессии элементов спинного мозга и полной визуализации L5 корешков. В качестве трансплантатов для создания задне-латерального спондилодеза были использованы ауто- и аллокость из межинститутского банка костных трансплантатов. Ложем для укладки трансплантатов послужили поперечные отростки и крылья крестца. После установки металлоконструкции применялся wake-up тест по Stagnara. Укладка пациента в положении с разогнутыми бедрами производилась одинаково в обеих группах. Цель укладки – уменьшение угла соскальзывания и придание горизонтального положения L5 позвонку. Вправление спондилолистеза и коррекция угла соскальзывания отличались. В группе «А» вправление спондилолистеза осуществлялось при помощи редуцирующего воздействия на транспедикулярные винты введенные в L5 позвонок, а коррекция угла соскальзывания осуществлялась при помощи специальной укладки пациента с разогнутыми бедрами.
Группа «А»: Сегментарный инструментарий устанавливался на уровни L4,L5,S1 и подвздошные кости. Трансфораминальным доступом открыто межпозвонковое пространство, где подготовлено ложе для 2-х титановых кейджей с импактированным костным трансплантатом. Для соединения винтов применялись 6-и мм стержни, затем производилось вправление с использованием изгибателей стержней. После вправления производилась дистракция L5-S1 сегмента и устанавливались межтеловые кейджи. Далее производилась компрессия для стабилизации сегмента в исправленном положении.
Группа «В»: Сегментарный инструментарий устанавливался на уровень L4 позвонка. Затем, используя ЭОП и под контролем глаза, определялась медиальная граница ножки S1 позвонка. Производилась декомпрессия структур спинного мозга. Через ножку S1 позвонка в межпозвонковый промежуток L5-S1 и далее к передне-верхнему краю тела L5 позвонка вводили педикулярные винты. Всем пациентам из группы «В» в послеоперационном периоде назначалось ношение поясничо-крестцового корсета в течение 3-х месяцев.
Анализировались все клинические данные и рентгенограммы в обеих группах. Производились измерения не только поясничного лордоза, но и углов смещения, соскальзывания и наклона крестца. Для комплексной оценки пациентами результатов лечения был применен вопросник SRS. Используя SRS метод по Merola с соавт., где низкий балл показывает высокий результат, пациенты оценивали динамику болевого синдрома, изменение самооценки и общей активности до и после хирургического лечения.(12). Полное клинико-рентгенологическое обследование производилось до, после хирургического лечения и в сроки 3, 12, 24 месяца после хирургического лечения. Через 6 месяцев после операции производили косые снимки и КТ-исследование для определения состоятельности спондилодеза. Появление на рентгенограммах или на КТ-снимках костных перемычек считалось достоверным признаком появления спондилодеза.
Результаты исследования.
В группе «А» среднее время операции составило 4.45 часа (3.45-5.25). В среднем величина угла соскальзывания после операции снизилась с 38.6º(24º -78º) до 23.8º ( 12º -38º). Несмотря на то, что в 100% случаев у всех пациентов спондилодез состоялся, тем не менее в процентном отношении уменьшения смещения и угла наклона крестца выявлено не было. При анкетировании SRS выявлено, что после операции пациенты отмечают снижение болевого синдрома, увеличение самооценки и повышение общей активности (таб.1).
Результаты анкетирования в группе «А».
В группе «В» среднее время операции составило 3.25 часа (2.30-4.25). У 19 пациентов из 20 по истечении 6 месяцев было выявлено наличие костного блока, что составило 95%. В среднем после операции угол соскальзывания уменьшился с 38.2º (22º -78º) до 23º (9º-36º). В процентном отношении уменьшения смещения и угла наклона крестца выявлено не было. При анкетировании SRS выявлено, что после операции пациенты отмечают снижение болевого синдрома, некоторое снижение самооценки и повышение общей активности (таб.2).
Результаты анкетирования в группе «В».
У всех пациентов отмечается улучшение со стороны клинической картины после хирургического лечения. Удается купировать такие симптомы как иррадиирущая боль в ногах, онемение и снижение сухожильных рефлексов.
У 90% пациентов из группы «А» и у 80% пациентов из группы «В» болевой синдром в спине и нижних конечностях купирован полностью.
Среди осложнений в группе «А» были выявлены следующие: в 7 случаях произошло повреждение твердой мозговой оболочки, в 3 случаях произошло поверхностное нагноение. В группе «В»: в 1 случае произошло повреждение твердой мозговой оболочки, в 1 случае образовался псевдоартроз, в 2 случаях произошло поверхностное нагноение, и в 1 случае произошел перелом металлоконструкции. Перелом металлоконструкции произошел у пациента с псевдоартрозом. Неврологических осложнений не было ни в одном случае. Анкетирование с применением вопросника SRS показало, что в обеих группах отмечено снижение болевого синдрома и повышение общей активности. Повышение у пациентов самооценки отмечено в группе «А», хотя статистически эти данные не достоверны (P=0.12).
Клинические примеры.
Пример 1.
Пациентка 14-ти лет поступила в клинику с жалобами на боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и невозможность стоять, идти или бежать вследствие этих болей. При обследовании выявлено ограничение движений в поясничном отделе позвоночника и в нижних конечностях, снижение сухожильных рефлексов, грубой неврологической симптоматики выявлено не было. Рентгенологически выявлен спондилолистез IV степени, угол соскальзывания составил 70º, смещение составило 91%, угол наклона крестца составил 19º. Хирургическое лечение включало декомпрессию, редукцию и создание кругового спондилодеза с применением трансформаминального межтелового спондилодеза кейджами. Через 6 месяцев после операции выявлена состоятельность спондилодеза, болевой синдром купирован полностью. Угол соскальзывания составил 34º, смещение составило 64%, а угол наклона крестца составил 32º. Анкетирование методом SRS выявило: самооценка составила 4.4 балла, болевой синдром, общая активность и удовлетворенность результатами лечения составили по 4.2 балла (рис. 1,2).Пример 2.
Пациент 23-х лет поступил в клинику с жалобами на боль в левой нижней конечности, которая нарушает её функцию и вызывает появление вторичной боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. При обследовании выявлено ограничение движений в поясничном отделе позвоночника и в левой нижней конечности, снижение сухожильных рефлексов, грубой неврологической симптоматики выявлено не было. Рентгенологически выявлен спондилолистез IV степени, угол соскальзывания составил 68º, смещение составило 90%, угол наклона крестца составил 18º. Хирургическое лечение включало декомпрессию и частичное вправление пояснично-крестцового кифоза с трансвертебральной фиксацией пояснично-крестцового отдела винтами по способу Abdu (11.). Через 6 месяцев после операции выявлено наличие мощного костного блока, а болевой синдром купирован полностью. Угол соскальзывания составил 40º, смещение составило 70%, а угол наклона крестца составил 24º. Анкетирование методом SRS выявило: самооценка составила 4.8 балла, болевой синдром, общая активность и удовлетворенность результатами лечения составили по 4.6 балла (рис. 3,4). Обсуждение результатов лечения.
Наличие спондилолистеза высокой степени приводит к стойкому нарушению здоровья пациентов и в то же время заставляет хирурга задуматься о том, какой же способ лечения выбрать. Целью лечения спондилолистеза высокой степени является безопасное и эффективное создание спондилодеза на пораженном уровне, восстановление сагиттального профиля и купирование патологических симптомов (5,13).
Создание спондилодеза в уже имеющимся положении сегмента является эффективным способом лечения, но зависит от возраста пациента (2,3). У детей применение данного способа имеет ряд отрицательных моментов, таких как невозможность достичь правильного сагиттального баланса и длительное ношение корсета (10), более того данный метод не является оптимальным и у взрослых (4).
Использование для лечения спондилолистеза высокой степени метода декомпрессии, частичной редукции пояснично-крестцового кифоза и трансвертебральной фиксации сводит к минимуму появление псевдоартроза. Данный метод может быть применен с использованием только заднего доступа без увеличения риска неврологических осложнений, о чем было сказано ранее (10,12). Вправление спондилолистеза и создание кругового спондилодеза приводит к высокой частоте создания костного блока. Использование дополнительной стабилизации передней колонны на уровне L5-S1 в сочетании с билатеральной крестцово-подвздошной фиксацией снижает риск нестабильности металлоконструкции при проведении декомпрессии и редукции, о чем было сказано ранее в работах Molinari с соавт.(14). Применение титановых перфорированных кейджей особенно эффективно у пациентов с высокой степенью смещения, так как их использование повышает шансы на создание прочного костного блока, особенно при относительно небольших размерах поперечных отростков L5 позвонка (15). Тем не менее, ряд авторов полагают, что при осуществлении трансдисковой фиксации в межтеловом промежутке формируется костный блок (рис.4); однако, не у всех пациентов имеются малые по размеру поперечные отростки. Коррекция угла соскальзывания играет одну из ведущих ролей в создании прочного костного блока. Придание горизонтального положения L5 позвонку увеличивают шансы на создание прочного костного блока.
Результаты исследования показывают, что создание прочного костного блока с применением описанных выше способов хирургического лечения приводит к купированию патологической симптоматики и полностью удовлетворяет пациентов. Данное исследование, хотя и не является рандомизированным, предоставляет полезную информацию в отношении показаний к проведению трансвертебральной фиксации. Проведенное исследование не выявило существенной разницы в результатах лечения пациентов обеих групп. Мы полагаем, что трансакральная техника является такой же безопасной и эффективной как TLIF техника, но при этом является менее затратной. Опрос с применением анкеты SRS показал лучшие результаты в группе «А», но при этом хирургический способ, примененный в данной группе, обладает большим риском интраоперационных осложнений.
