Хирургическое лечение взрывных переломов тел позвонков грудного и поясничного отделов у детей.
С.В. Виссарионов, А.Г. Баиндурашвили, А.Ю. Мушкин, Э.В. УльрихВведение
Лечение пациентов с нестабильными повреждениями позвоночника остается актуальной проблемой до настоящего времени [3]. Важность этой задачи определяется постоянно увеличивающимся количеством больных с тяжелой травмой позвоночника. Ежегодно в Санкт-Петербурге и Ленинградской области среди детского населения 25 – 30 пациентов подвергаются хирургическому лечению по поводу осложненных и неосложненных нестабильных переломов грудного и поясничного отделов позвоночника.Принятие решения об оперативном вмешательстве на поврежденном позвоночнике без неврологического дефицита у ребенка является сложной задачей и вызывает неоднозначные суждения среди детских травматологов. Во-первых, существует устоявшееся мнение о высоких репаративных возможностях детского скелета. Во-вторых, у детей традиционно склоняются к консервативному ведению травмы позвоночника и пытаются избежать хирургической агрессии. Но отсутствие своевременной адекватной хирургической помощи таким пациентам наносит больший вред, увеличивая процент инвалидности детского населения.
Переход от консервативных к ранним хирургическим методам лечения тяжелых травм позвоночника привел к значительному снижению инвалидизации детей и уменьшению отрицательных последствий взрослых больных. Этому в значительной мере способствовали разработка тактических классификаций повреждений позвоночника (AO/ASIF, F.Denis'a, Load-Sharing) и современных имплантационных спинальных технологий [1, 2, 4, 5, 6, 8].
Основой для постановки диагноза, определения тактики и стратегии хирургического лечения при травмах позвоночника является классификация F.Denis (1983) [7], достоинством которой является простота и практическая направленность. Согласно ей, взрывные переломы тел позвонков без клиники миелопатии относятся к неосложненным нестабильным повреждениям позвоночника. У взрослых пациентов четко определены сроки операции, установлены объем хирургического вмешательства и показания для передней реконструкции поврежденного сегмента при таких переломах. Данная работа посвящена определению тактики и объема хирургического вмешательства при подобных повреждениях у детей.
Материал и методы
Проведен анализ хирургического лечения 38 пациентов в возрасте от 3 до 17 лет с взрывными переломами позвонков грудной и поясничной локализации. 17 больным операция выполнена в первые часы и дни после госпитализации, двум – в сроки от 1 до 1,5 месяцев, 19 – на протяжении от 2 до 12 месяцев с момента травмы. Повреждения позвонков на одном уровне имелось у 30 больных, двух и более позвонков - у 8 пациентов. В 7 наблюдениях повреждались грудные позвонки, в 31 - поясничные.
Основными причинами повреждений явились падения с высоты и автомобильные аварии. Диагноз устанавливали на основании анамнеза, данных клинического обследования, рентгеноспондилографии во фронтальной и сагиттальной проекциях, КТ (21 больной) и МРТ - исследованиях (6 пациентов). Показанием к оперативному лечению являлась нестабильность позвоночника:
• при ранних сроках от момента травмы наличие динамически нестабильных переломов позвоночника, при которых имеется повреждение двух и более колон позвоночника по F.Denis;
• при позднем поступлении - стойкий болевой синдром и прогрессирующая деформация поврежденного отдела позвоночника, угрожающая развитием миелопатии.
Сроки, прошедшие от момента травмы до момента операции существенно влияли на выбор метода хирургического вмешательства. Инструментальная задняя стабилизация поврежденного позвоночно-двигательного сегмента выполнялась у всех пациентов с использованием серийного инструментария фирм "Медбиотех" (Беларусь), "Дельта" (Россия), Medtronic Sofamor Danek (США). При повреждении грудных позвонков фиксация осуществлялась с применением многоопорных крючковых металлоконструкций, при повреждении поясничных – спинальных имплантатов с транспедикулярными опорными элементами. При травме позвонков в зоне грудопоясничного перехода использовали комбинированные конструкции с нижними транспедикулярными и верхними крючковыми опорами.
При малых сроках от момента повреждения (от нескольких часов до 10-15 дней) у больных с взрывными переломами выполняли заднюю непрямую инструментальную репозицию (реклинацию) и стабилизацию поврежденного сегмента позвоночника. При переломе тела одного позвонка в поясничном отделе осуществляли транспедикулярную фиксацию в пределах двух смежных позвоночно-
двигательных сегментов (ПДС) с опорой на интактные тела позвонков (рис. 1). При повреждении тела позвонка в грудном отделе проводили многоопорную фиксацию, устанавливая по 4 крючка с каждой стороны, субламинарно и супраламинарно относительно травмированного позвонка. При переломах двух и более смежных позвонков осуществляли фиксацию аналогичную ранее рассмотренным примерам, но более протяженную, устанавливая опорные элементы на неповрежденные позвонки (рис. 2).
При многоуровневых повреждениях (травма двух и более позвонков, находящихся друг от друга на расстоянии минимум двух ПДС), использовали раздельную фиксацию каждой зоны (рис. 3).
У 2 пациентов в сроки от 1 до 1,5 месяцев от момента травмы повреждения локализовались в поясничном отделе позвоночника. У этих больных из дорсального доступа осуществляли непрямую транспедикулярную редукцию и бисегментарную фиксацию поврежденного участка позвоночника с дополнительным введением промежуточного винта в тело сломанного позвонка с одной стороны. При переломах двух и более смежных позвонков осуществляли протяженную фиксацию с установкой базовых элементов на неповрежденные позвонки и промежуточными опорами с одной стороны на сломанные позвонки (рис. 4).
Операцию завершали созданием заднего локального спондилодеза аутокостью с дренированием операционной раны по Редону на двое суток.
У больных, оперированных в поздние сроки, предшествовавшее лечение проводилось с диагнозом компрессионный перелом позвонка в соответствии с традиционными для данной патологии принципами и включало длительный постельный режим, курс реабилитационного лечения и обучения на дому. Практически все пациенты при поступлении в стационар жаловались на стойкие боли в спине, при осмотре выявлялась локальная кифотическая деформация в зоне травмы. У 12 пациентов имелся сколиотический компонент деформации в пределах 1-2 степени с вершиной на уровне повреждения.
У больных, поступивших в поздние сроки от момента травмы (более 2 месяцев), тактика оперативного лечения была существенно иной. Сформированный ригидный передний костно-фиброзный блок в зоне повреждения диктовал необходимость вмешательства как на передней, так и задней колоннах травмированного сегмента позвоночника. Это достигалось одномоментной двухэтапной операцией:
первым этапом, в зависимости от уровня повреждения, из торакального, люмботомического или торако-диафрагмального доступа выполняли реконструкцию переднего отдела, в объеме дискэпифизэктомии, удаления клина Урбана и переднего спондилодеза;
вторым этапом, из заднего доступа устанавливали металлоконструкцию, сопровождая процедуру коррекцией деформации и стабилизацией поврежденного сегмента позвоночника (рис. 5). Завершалась операция формированием заднего локального спондилодеза аутокостью.
Результаты и обсуждение.
Проведение непрямой инструментальной репозиции и последующей фиксации позвоночно-двигательного сегмента у пациентов, оперированных в ранние сроки от момента травмы, позволяло одномоментно восстановить высоту тела поврежденного позвонка у большинства больных. На контрольных рентгенограммах, на протяжении всего периода наблюдения после хирургического лечения, сохранялась достигнутая во время операции коррекция. После хирургического вмешательства купирование болей отмечалось, в среднем, на 2-3 сутки; больным разрешали ходить через 7-10 дней с момента операции и выписывали на амбулаторное лечение на 14 - 18 день. У всех пациентов перевод в вертикальное положение сопровождался дополнительным ортезированием, с применением функциональных реклинационных корсетов из эластичных материалов. Через 1 – 1,5 месяца после операции детям разрешали сидеть и рекомендовали заниматься лечебной физкультурой, исключая осевые нагрузки на позвоночник. Посещение общеобразовательной школы разрешали через 1,5 - 2 месяца. Через 1 год после операции разрешали вертикальные нагрузки и снимали корсет.У 3 детей в возрасте до 13 лет с не полностью корригированной клиновидной деформацией тела позвонка в процессе роста на протяжении 1,5–2 лет после травмы выявлено увеличение высоты тела поврежденного позвонка. В 9 наблюдениях в те же сроки консолидация перелома тела позвонка произошла на уровне достигнутой операционной коррекции. В 2 наблюдениях при травме поясничных позвонков отмечено формирование спонтанного костного блока за счет оссификации передней продольной связки.
У 3 больных, при исходном снижении высоты тела позвонка более чем на 70%-80% и значительным расхождением отломков тела позвонка, выявлено отсутствие их консолидации. Это явилось показанием к выполнению второго этапа операции - дискэктомии, удалению свободных костных фрагментов и проведению корпородеза с использованием аутокости (2) или корундового керамического имплантата (1), которое было проведено не ранее, чем через 6 месяцев после первого этапа хирургического лечения.
Отдаленные результаты прослежены в сроки от 6 месяцев до 6 лет. Контрольное рентгенологическое обследование проводили непосредственно перед выпиской из стационара, через 6 месяцев после операции, а в последующем - 1 раз в год. Клинические и рентгенологические результаты свидетельствовали о стабильной фиксации поврежденного позвоночно-двигательного сегмента. Среди больных, оперированных по поводу “свежей” травмы, потери достигнутой коррекции, дестабилизации и переломов металлоконструкции в отдаленные сроки после операции не отмечалось.
У больных с взрывными переломами поясничных позвонков, оперированных в сроки от 1 до 1,5 месяцев, проведение дополнительного винта в тело травмированного позвонка позволило добиться редукции тела сломанного позвонка и восстановить сагиттальный и фронтальный профили поврежденного сегмента позвоночника. После операции пациентов ставили на ноги с 10 дня и выписывали на амбулаторное лечение на 14 - 18 сутки в функциональных реклинационных корсетах. Через 1,5 - 2 месяца дети могли посещать общеобразовательную школу, а через 1 год после операции разрешали вертикальные нагрузки и снимали корсет. На протяжении всего периода наблюдения сохранялась стабильная фиксация. Переломов и дестабилизации металлоконструкции не отмечалось.
У детей в сроки от 1 до 1,5 месяцев от момента травмы формируется костно-фиброзный блок, который создает значительные трудности при репозиции перелома и способствует напряжению самой конструкции. Проведение дополнительного винта обеспечивает возможность редукции тела сломанного позвонка и воссоздание сагиттального профиля поврежденного сегмента. Установка добавочной промежуточной опоры позволяет равномерно распределить нагрузку между всеми элементами металлоконструкции. Проведение дополнительного элемента фиксации дает возможность достигнуть желаемого результата только из дорсального доступа и не прибегать к реконструкции передней колонны позвоночника. Однако, возможность неудачной редукции тела позвонка при таких сроках от момента повреждения не исключается. Именно поэтому опорный элемент имплантата устанавливается только с одной стороны для того, чтобы при необходимости выполнения переднебокового подхода к поврежденному сегменту сохранялась возможность к удалению костных фрагментов и осуществлению корпородеза с контралатеральной стороны.
У пациентов с застарелыми повреждениями во всех случаях достигнута коррекция кифотической деформации. Во всех наблюдениях пришлось сразу провести двухэтапное лечение, что связано с имевшейся выраженной ригидной деформацией и невозможностью воссоздания нормальной анатомии позвоночного канала и сагиттального профиля позвоночника только из заднего доступа. У всех больных корпородез осуществляли аутокостью. Детей, перенесших двухэтапные операции, поднимали на ноги в функциональном корсете на 10-14 сутки после операции. В двух наблюдениях через 6 месяцев после хирургического вмешательства выявлена дестабилизация конструкции при сформированном переднем костном блоке, которая не повлияла на конечный результат лечения. Раскручивание узлов фиксации послужило поводом к удалению имплантата. Мы объясняем этот факт нарушением пациентами ограничительного режима и техническими особенностями конструкций, использовавшихся на ранних этапах. Переломов конструкций не отмечено ни в одном наблюдении.
При осмотре в отдаленные сроки, ни один пациент жалоб на боли в спине не предъявлял.
Заключение
При неосложненных нестабильных повреждениях надежды на восстановление формы тел позвонков и функцию позвоночника при консервативном лечении мало оправданы. Следует признать, что принятая у взрослых активная хирургическая тактика в этих случаях представляется предпочтительной и у детей.На наш взгляд, оперативное лечение пациентам с тяжелой неосложненной травмой позвоночника должно проводиться по неотложным показаниям в первые часы и дни от момента травмы. При наличии у больного шокового состояния операция должна проводиться в ближайшие сутки после выведения пациента из шока. Имеющаяся сочетанная травма, угрожающая жизни ребенка, не позволяет выполнить операцию в указанные сроки. В такой ситуации хирургическое вмешательство можно отложить до стабилизации состояния пациента, но не позднее 7-10 дня от момента травмы. При выполнении операции в сроки от 1 до 1,5 месяцев с момента повреждения возможна попытка репозиции сломанного позвонка из дорсального доступа с установкой дополнительного опорного элемента конструкции, лсуществляющего воздействие на тело позвонка.
Начиная работу, у всех пациентов мы откладывали переднюю стабилизацию поврежденного сегмента позвоночника на поздние сроки в надежде на восстановление высоты передней и средней колонн компремированного позвонка в процессе его консолидации и роста ребенка. В настоящее время тактика хирургического подхода пересмотрена.
При наличии показаний к передней стабилизации, а именно:
а) возраст детей старше 14 лет,
б) большая степень компрессии тела, не устраненная в процессе операции,
в) значительное расхождение отломков поврежденного тела позвонка - более 5 мм,
г) большая степень кифотической деформации,
мы считаем возможным ее проведение уже через 2-3 недели после задней стабилизации.
Ранняя операция в остром периоде позволяет в короткие сроки купировать болевой синдром, восстановить форму позвонка, ликвидировать деформацию позвоночного канала и стабилизировать поврежденный сегмент позвоночника, используя для этого хирургические манипуляции только из дорсального доступа. Применение современного спинального инструментария является обязательным условием полноценного достижения результата, ранней активизации и реабилитации пациентов.
При позднем поступлении, на фоне уже развившихся клинических и лучевых признаков хронической нестабильности позвоночника, операция должна осуществляться как на передней, так и на задней колонне позвоночника.
Список литературы:
1. И.Р.Воронович Лечение неосложненных переломов грудопоясничного отдела позвоночника / И.Р.Воронович, А.М.Петренко, В.Н.Николаев // Профилактика травматизма и организация травматологической помощи в нефтяной и газовой промышленности. Диагностика и лечение неосложненных переломов позвоночника. - М., 1983. - С. 51-55.
2. Б.В.Гайдар Хирургическое лечение пациентов с повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации / Б.В.Гайдар, А.К.Дулаев, В.П.Орлов и др. // Хирургия позвоночника. – 2004. - №3, С. 40-45.
3. С.М.Журавлев Статистика переломов позвоночника / С.М.Журавлев, П.Е.Новиков, К.А.Теодоридис и др. // Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга: Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции. - Новосибирск, 1996. - С. 129-130.
4. С.В.Макаревич Одно- и двухэтапные хирургические вмешательства при оскольчатых переломах грудных и поясничных позвонков с использованием транспедикулярной фиксации / С.В.Макаревич, И.Р.Воронович, А.М.Петренко и др. // Организация оказания нейротравматологической помощи при спинальной травме: Тез. докл. Республиканской научно-практической конференции. - Минск, 2004. - С. 77-80.
5. В.В.Рерих Диагностика и результаты хирургического лечения компрессионных проникающих переломов тел грудных и поясничных позвонков / В.В.Рерих, Э.А.Рамих, А.В.Старыгин и др. // Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга: Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции. - Новосибирск, 1996. - С. 47-48.
6. J.M.Cotrel Spinal fusion. Science and technigue / J.M.Cotrel, H.B.Cotrel // J N. Surg. - 1990. - № 6. - P. 407.
7. F.Denis The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries / F.Denis // Spine. - 1983. - №8. - P. 817-831.
8. С.С.Edwards Thoracolumbar trauma: Posterior reduction and fixation with a modular spinal system / С.С.Edwards // Semin. Spine Surg. - 1990. - №2. - P. 8-18.
