Терминология

Термин "микрохирургия" подразумевает выполнение хирургического вмешательства с помощью хирургического микроскопа или других инструментов (например, линзы), которые могут увеличить и осветить необходимую область. Понятие "микрохирургия" не включает процедуры с помощью маленьких или микрохирургических инструментов.

Хирургический принцип

Микрохирургия не только подразумевает работу с помощью хирургического микроскопа. Одним из главных преимуществ методики является возможность выполнить вмешательство через маленькие разрезы кожи (“хирургия замочной скважины”). Поэтому в данной ситуации необходимо тщательно предоперационное планирование, точное позиционирование пациента и точная локализация области хирургического вмешательства относительно проекции на поверхность кожи. Все эти факторы обеспечивают соблюдение “микрохирургической философии”, которая одним из главных принципов в хирургии считает выполнение максимально эффективной операции при минимальной ятрогенной травме.

История

Хирургический микроскоп был разработан в середине 1950-ых и сначала использовался в таких узких областях, как хирургия кисти и нейрохирургия. Пионерами, предложившими его использование и доказавшими возможность и целесообразность его применения в хирургии позвоночника, были Caspar (1977), Yasargil (1977), и Williams (1978): они были первыми хирургами, которые выполнили микрохирургические доступы для лечения грыжи диска (Caspar W.(1977) A new microsurgical procedure for lumbar disc herniations causing less tissue damage through a microsurgical approach. Adv Neurosurg 4:74–77. Williams R.W. (1978) Microlumbar discectomy: a conservative surgical approach to the virgin herniated lumbar disc. Spine 3:175–182. Yasargil M.G. (1977) Microsurgical operation of herniated lumbar disc. Adv Neurosurg 7:81)
С середины 1980-ых микрохирургия получила признание среди хирургов вертебрологов, и на сегодняшний день сформулирован широкий спектр показаний к этому виду хирургического вмешательства  [McCulloch JA, Young PH (eds) (1998) Essentials of spinal microsurgery. Lippincott Raven, Philadelphia. Williams RW, McCulloch JA, Young PH (eds) (1990) Microsurgery of the lumbar spine. Rockville, Aspen].

Минимально инвазивная техника

На протяжении всей истории своего развития основной задачей хирургии было произвести максимально радикальное вмешательство, минимизировав ятрогенную травму пациенту. И если раньше это было не всегда достижимо, то современная технология и хирургические методы перевели этот принцип в новое измерение, а в последние 10-15 лет отмечается экспоненциальный рост минимально инвазивных хирургических процедур. 

Одна из главных целей минимально инвазивного хирургического вмешательства состоит в том, чтобы сделать эффективную “целевую хирургию” с минимумом ятрогенной травмы.

Минимально инвазивными могут быть как хирургический доступ, так и основное хирургическое вмешательство. Большинство минимально инвазивных методов в хирургии позвоночника направлено на осуществление доступа, а не непосредственно на хирургическое вмешательство. Однако, хирургическая тактика зависит от локализации и патологической анатомии области или структуры, которая должна подвергнуться вмешательству, и доступ порой становиться частью основного хирургического лечения. Позвоночник расположен центрально и даже для вмешательства на одной конкретной анатомической структуре может быть достигнут из различных доступов в различных направлениях. Разрез кожи определяется топографией области доступа и должен иметь наименьший возможный размер и учитывать косметические аспекты. Доступ к области непосредственного вмешательства должен быть наименее травматическим, то есть строго следовать за анатомическими промежутками, а если весь путь к цели вмешательства так пройти не возможно, то пересечение анатомических образований должно быть выполнено с минимумом косвенного ущерба окружающим тканям. Если пересечения анатомических образований нельзя избежать, структуры должны быть восстановлены, или такое повреждение не должно иметь влияние на клинический результат. Если возможно, функция брюшных и околопозвоночных мышц должна быть сохранена.
Минимально инвазивная хирургия позвоночника не возможна без оптических пособий. Подсветка и увеличение необходимы для освещения и четкой визуализации операционного поля в глубине раны через маленький разрез кожи. Минимальным требованием является наличие шлема хирурга, дающего дополнительное высокоэффективное освещение операционной зоны и 3-х кратное увеличение через бинокулярную лупу. Хирургический микроскоп и/или эндоскопы полезны или обязательны для определенных методик. Хирургические инструменты должны быть штыковидными (bayonet-shaped) и/или достаточно длинными, чтобы ими можно было свободно манипулировать в глубине раны. Бранши инструментов для электрокоагуляции должны быть изолированы, чтобы избежать повреждения ткани в области доступа.

Применение минимально инвазивных методов в вентральной хирургия позвоночника

Lumbar spine

• Mini-ALIF
• Nucleus replacement
• Total disc replacement
• Fractures/tumors 
• Spinal canal decompression (Instrumentation)
• Anterior extraforaminal decompression

Thoracic spine

• Disc herniations

Cervical spine

• Uncoforaminotomies 
• Discectomy
• Total disc replacement
• SS Decompression
• Fractures
• Tumors
• Vertebral artery decompression

Применение минимально инвазивных методик в дорсальной хирургии позвоночника

Lumbar spine

• Disc herniations medial/paramedian/intra/extraforaminal
• Spinal stenosis (central/lateral)
• Foraminal stenosis
• Synovial cysts
• PLIF/TLIF preparation
• Disc excision in severe spondylolisthesis

Thoracic spine

• Costotransversectomy 

Cervical spine

• Foraminotomies
• Craniocervical junction – decompression 
• Laminoplasty

Преимущества миниинвазавных вмешательств:

• Хирург имеет альтернативный выбор относительно применения различных методик;
• Возможность проведения транспедикулярной фиксации через разрез кожи размером 2,5 см;
• Не рассечение, а последовательная дилятация мышц используется для достижения и открытия зоны непосредственного вмешательства, что обеспечивает хороший косметический эффект, уменьшает интенсивность болевого синдрома и объем кровопотери, предупреждает образование грубых рубцов, что в конечном итоге приводит к уменьшению сроков госпитализации и реабилитации, а также частоты повторных оперативных вмешательств.
• Ретрактор расширяется у основания до 4 см, что обеспечивает достаточное поле для проведения декомпрессии, транспедикулярной фиксации и заднего спондилодеза
• Возможность войти в межтеловое пространство и установить кейдж через тот же доступ.